输卵管输精管单位负责人:经办人:联系电话:经办机构审核(章):年月日注:1、享受计划生育人员必须是本企业的在职职工,请在相对应的计划生育手术下打“√”上环单位名称(章)________________流产3、本表一式两份,单位和经办机构各执一份。2、计划生育职工请提供:结婚证(原件及复印件)、病历本(原件及复印件)、原始发票、清单。复通医疗费计划生育津贴皮下埋植皮埋取出引产取环结扎补偿金额社会保险单位代码______________计划生育医疗费常州市武进区企业职工计划生育人员花名册(表四)企业开户行________________________银行帐号________________________姓名个人代码