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2020/6/9中医内科学咳嗽2020/6/9中医内科学•一概述•二证候特征•三病因病机•四诊治纲要•五分证论治•六临床禁忌2020/6/9中医内科学一概述•1定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。•2咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。2020/6/9中医内科学•3源流：•1）咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转•归及治疗等问题作了较系统的论述。•《素问•宣明五气》篇云：“五气为病，……肺为咳”。•《素问•咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。•2）隋•巢元方《诸病源候论》分类为十种咳。•3）金元•张从正《儒门事亲》指出外因六气皆能致咳。•4）明•张介宾《景岳全书咳嗽》将咳嗽分为外感、内伤两大类：“咳嗽一证，……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。•5）清•叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。•咳嗽的治法方药历代均有论述•张仲景创虚火咳逆的麦门冬汤•张景岳提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主•虞抟强调治咳必须重视调畅气机•喻昌论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润之法•程国彭创制了止嗽散2020/6/9中医内科学二证候特征1主要特征肺气不清，失于宣肃，上逆作声而致咳嗽。2主要症状咳嗽，咳痰。3伴随症状风寒犯肺伴风寒证；风热犯肺多伴风热证；风燥伤肺伴燥热证；痰湿壅肺伴痰湿证；痰热郁肺伴痰热证；肝火犯肺伴肝火证；肺阴亏虚伴肺阴亏虚证。2020/6/9中医内科学1病因：外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系，《河间六书·咳嗽论》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。三病因病机2020/6/9中医内科学•2病机：•咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。•外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，有风寒、风热、风燥等不同。•内伤咳嗽多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。•病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。•影响本病转归及预后的因素首应求是因识病，还当区别病之新久，体质的强弱，病邪的性质，病情的轻重等。2020/6/9中医内科学外感(六淫)口鼻皮毛入侵肺脏肺气不清失于宣肃咳嗽内伤脾失健运重灼肺脏痰浊内生上犯于肺(脏腑功能失调)肝气郁滞日久化火2020/6/9中医内科学四诊治纲要•1诊断依据：•1）外感咳嗽，起病急，伴外感表证。内伤咳嗽，每因外感诱发，病程长，咳而伴喘，有脏腑功能失调伤及肺脏所致。•2）血象可见白细胞升高，中性粒细胞升高。•3）双肺可闻及增粗呼吸音或湿性罗音。•4）肺部X线表现：纹理增粗或实变。2020/6/9中医内科学•2病证鉴别：了解咳嗽的时间、节律、声音以及加重的有关因素，注意痰的色、质、量、味。•咳嗽与哮证及喘证的鉴别：哮证及喘证虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反复发作，常有过敏史或家族史。喘证主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。•3西医问诊及检查要点：•1）问诊要点：咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的性质与量以及伴随症状。•2）检查要点：着重心、肺检查，完善相关实验室及器械检查，如痰细菌学检查、胸片、CT、HRCT、支气管造影、纤支镜等。2020/6/9中医内科学•4辨证要点：•辨外感内伤，主要依据病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴有恶寒、发热、头痛等表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。•辨证候虚实，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。2020/6/9中医内科学外感与内伤咳嗽证候辨证类别外感内伤起病急慢病程短长症状新咳，兼外感表证久咳，多有脏腑内伤证病性多实多虚实夹杂治法疏邪宣肺调理脏腑禁忌忌收敛忌辛辣2020/6/9中医内科学•5治疗要点：•1）治疗原则：外感咳嗽治宜祛邪利肺；内伤咳嗽治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。2）预防调护：重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥，辛辣过咸，适当参加体育锻炼。2020/6/9中医内科学五分证论治•外感咳嗽•1）风寒袭肺证•{主症}咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。•{证机概要}风寒袭肺，肺气失宣。•{治法}疏风散寒，宣肺止咳。•{代表方}三拗汤合止嗽散加减。2020/6/9中医内科学•2）风热犯肺证•{主症}咳嗽气粗或咳嗽声嘶哑，咯痰不爽，痰粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶寒发热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。•{证机概要}风热犯肺，肺失清肃。•{治法}疏风清热，宣肺止咳。•{代表方}桑菊饮加减。2020/6/9中医内科学•3）风燥伤肺证•{主症}干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。•{证机概要}风燥伤肺，肺失清润。•{治法}疏风清肺，润燥止咳。•{代表方}桑杏汤加减。2020/6/9中医内科学内伤咳嗽1）痰湿蕴肺证{主症}咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，食少，便溏，舌苔白腻，脉浮濡滑。{证机概要}脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。{治法}燥湿化痰，理气止咳。{代表方}二陈平胃散合三子养亲汤加减。2020/6/9中医内科学2）痰热郁肺证{主症}咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，舌红苔薄黄腻，脉滑数。{证机概要}痰热壅肺，肺失肃降。{治法}清热肃肺，豁痰止咳。{代表方}清金化痰汤加减。2020/6/9中医内科学3）肝火犯肺证•{主症}上气咳逆阵作，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，胸胁胀痛，症状可随情绪波动而增减，舌红苔薄黄少津，脉弦数。•{证机概要}肝郁化火，上逆侮肺。•{治法}清肺泻肝，顺气降火。•{代表方}黛蛤散合泻白散加减。2020/6/9中医内科学4）肺阴亏耗证{主症}干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带有血丝，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数。{证机概要}肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。{治法}滋阴润肺，化痰止咳。{代表方}沙参麦冬汤加减。2020/6/9中医内科学•5）肺气虚寒证•{主症}咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白，脉细弱。•{证机概要}肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。•{治法}补气温肺，止咳化痰。•{代表方}温肺汤加减。2020/6/9中医内科学•6）寒饮伏肺证•{主症}咳嗽气急，喉有痰声，呼吸不利，胸膈满闷，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脉细弦滑。•{证机概要}寒饮伏肺，痰饮上逆，肺气不降。•{治法}温肺化饮。•{代表方}小青龙汤加减。2020/6/9中医内科学六临床禁忌1临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。2治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看，中医治疗应分为四个阶段：宣（二前汤）、降（苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤）、润（栝楼贝母汤、保和汤）、涩（贝母散、百合固金汤），分别用于咳嗽初起，表解气逆，干咳不止，久咳无力。临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而竟用收涩。3医嘱禁忌：忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌只用祛痰药不告知体位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。2020/6/9中医内科学结语2020/6/9中医内科学咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。2020/6/9中医内科学医案2020/6/9中医内科学患者，赵某，女，58岁，家庭主妇，03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止，按上感输液五日未效，自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白印红，舌红苔白，脉小数。旧有心悸病史。2020/6/9中医内科学论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化，火乘肺经，肺阴受伤之候。论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降敛为标，祛邪扶正为正治。立法：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。2020/6/9中医内科学处方：沙参10g天冬6g知母10g桔梗6g紫菀6g射干10g黄芩6g栝楼6g半夏6g川贝6g前胡6g海浮石3g百部10g款冬花6g苏子6g枇杷叶10g诃子6g炒杏仁6g白芍12g水煎450ml，分三次温服，每次服150ml。方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴，射干、黄芩清肺火，栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺，百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺，诃子敛肺气，佐芍药养阴敛阳，助冬令之闭藏，服一剂见轻，服六剂痊愈。2020/6/9中医内科学•陈某，女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热•及消瘦表现。•查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞11.2x109/L，中性0.81。2020/6/9中医内科学•诊断：外感咳嗽（风寒袭肺）•依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象可作出诊断。•辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮，为风寒在表之征。2020/6/9中医内科学•治法：疏风散寒，宣肺止咳。•方药：三拗汤、止嗽散加减。•麻黄20g杏仁20g百部15g紫菀15g•荆芥15g桔梗10g陈皮10g甘草8g•x3•水煎服，一日一剂，分两次服。2020/6/9中医内科学习题•1什么叫咳嗽，咳与嗽有何不同？•2“五脏六腑皆令人咳，非读独肺也”出自何处，其释义如何？•3咳嗽的证候特征是什么？•4咳嗽的病因病机是什么？如何鉴别外感与内伤咳嗽？•5咳嗽与哮证、喘证如何鉴别？•6咳嗽的治疗原则是什么？•7外感与内伤咳嗽如何分型辨治，其治法、代表方是什么？•8咳嗽如何预防调护？•9患者吴某，男，51岁，近5年来咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气短，尤以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦、食少、脘痞、腹胀、便溏等症，舌苔白腻，脉濡滑，胸片示慢性支气管炎。试问：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法、方药