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医院感染准备材料评审标准评价要点自评结果支持材料4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录：1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通知2.2010、2012院感委员会，2010、2011、2012年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.2010医院工作报告，2011医院工作要点6.2011、2012年工作计划，2010、2011工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、2010.2011.2012医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、2011.2012卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效医院感染准备材料6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单4.19.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。支持材料目录：1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分，《医院感染管理制度、法律法规基本知识》2、专、兼职人员熟知职责【B】符合“C”，并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1、医院感染管理质控原始记录及2011、2012年《医疗质量管理通讯》2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分（科室提供）3、多重耐药菌督察记录4、2011、2012工作计划、工作总结。5、科室质量改进由科室医院感染准备材料提供6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进3、供应室改建总结4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录：1、材料目录：1.2011、2012培训计划2.2011、2012培训课件、签名及考核原始试卷3、医院感染知识考核成绩【B】符合“C”，并除达到“C”要求外，还应1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录：材料目录：1、医院感染培训管理考核标准2.院感科绩效考核方案【A】符合“B”，并除达到“B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。支持材料目录：1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进2落实e3手卫生检查反馈与改进4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要支持材料目录：1.院感科工作人员基本信息表。医院感染准备材料合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。求。2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用4、2011、2012监测计划及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员6、2011、2012年现患率调查方法及调查总结7、2012年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）8、科室监测记录由科室提供9、手术部位、ICU目标监测方法10、室内质控由微生物室提供【B】符合“C”，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。支持材料目录：1、2011、2012环境监测反馈、病例监测反馈（2011.2012年《医疗质量管理通信》）2、2012年B液透析液超标分析、改进3、2011年无菌物品监测超标分析、改进4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进5、2011.7-2012.6ICU目标监测分析、措施改进6、手术部位感染分析、改进【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染支持材料目录：1、院感软件正在调试阶段医院感染准备材料预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。支持材料目录：材料目录：1、2011、2012年监测计划及目录清单。2、重点科室风险评估3、《医院制度汇编》重点部门感染防控措施4、手术部位不同风险切口感染率（7-9月份）及原始资料、手术病人切口感染率（2011、2012年）5、Ⅰ类切口感染率（2011年）6、目标性监测(手术切口、ICU等)汇总及原始资料7、2011年感染病例汇总8、2012年每月感染病例汇总【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科室提供（科室医院感染管理手册）2、2011、2012病例监测反馈【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重支持材料目录：材料目录：1、ICU目标性监测总结2、2012.9血透B液检测超标，原因分析、改进措施及效果评价。3、手术部位目标监测总医院感染准备材料点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。结4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%支持材料目录：1、医院感染暴发应急预案报告、处置2、获得医院感染信息渠道（《医院质量管理通讯》、院内网）3、医院感染应急预案演练脚本4、山东省医院感染暴发报告处置流程5、卫生部医院感染暴发报告系统工作平台我院用户名【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。支持材料目录：材料目录：1.2012应急演练预案2.2012应急演练方案【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件支持材料目录：1、2012医院感染应急演练总结医院感染准备材料上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。2、演练简报4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。（与3.4.1-2标准要求相同）【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。支持材料目录：1、医务人员手卫生规范2、医务人员手卫生基本原则3、医务人员手卫生制度3、医务人员洗手标准操作规程及图示4、医务人员卫生手消毒标准操作规程5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图示6、我院手卫生设施汇总7、改建手卫生设施的申请8、2012年8、9、10月全院工作人员手卫生知识及“六部洗手法”培训【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。支持材料目录：1、2012手卫生知识检查汇总2、2012年手卫生依从性调查原始材料3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案【A】符合“B”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。支持材料目录：1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞95%。2、六部洗手法考核准确率100%4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实支持材料目录：1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理医院感染准备材料施监管与改进。际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。及培训制度3、多重耐药菌感染预防控制措施4、MRSA预防控制措施5、VRE感染控制措施6、铜绿假单胞菌感染控制措施7、接触、飞沫、空气隔离措施8、医务人员手卫生措施9、多重耐药菌隔离措施10、无菌技术操作原则11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度12、医院感染标准预防制度13、感染手术应急流程14多重耐药菌监测报告处置流程15、细菌耐药监测预警流程16、山东省医院感染暴发处置流程17、常见多重耐药菌感染患者隔离措施【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者