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留置导尿管脱落原因分析讨论时间：2017年5月6日地点：骨外二科医办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，女，邱桂银，84岁，以“摔伤至右髋部肿痛、活动受限2小时”之主诉，于2017-04-2613:33收入我科。入院时神志清，精神差，患者近几年出现记忆力减退，认人识物功能减退，生活能力部分自理。患者于4月30日12:15分突然出现呕吐，呕吐咖啡色胃液约200ml。意识呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，P104次/分，R21次/分，Bp80/50mmHg，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护、吸氧、给保护胃粘膜、止吐、补液对症治疗，告病危，遵医嘱行留置导尿，严格记录出入量。防脱管16分，床尾悬挂醒目标识，给予宣教。于5月4日22:20呈嗜睡状，阵阵躁动，自行将尿管拔除，拔除后自行小便一次，量少。5月5日10:00因膀胱充盈，诱导排尿无效后遵医嘱再次行留置导尿。现对此不良事件进行讨论分析，提出整改措施，防止此类意外事件再次发生。王美倩：值班人员未履行本班职责，未按分级护理及时巡视病房。刘珊珊：该患者意识不清醒，有躁动，未使用约束带。谢露：两头班和夜班未及时评估患者病情，对有躁动和意识改变的患者未严格执行交接班制度。李静：患者及家属遵医依从性差，对其不重视。徐静：患者睡眠昼夜颠倒，夜间患肢疼痛难以睡眠。杨金秀：陪护人员更换频繁，不固定。尹玉梅：陪护人员白天上班，夜间照顾患者，身心憔悴，儿女因其母住院意见不统一有所怨言而照顾不周。唐萍：护理人员对其家属宣教次数不够，告知注意事项不够详细。刘佩：护理人员未将导管脱落导致的不良后果告知患者家属，未引起家属的重视。沈艳：床尾悬挂防脱管标示不够醒目，未起到警示作用。徐佩佩：患者大便失禁，家属为其擦洗方便，不愿使用约束带，将其自行拆除。王亚利：放置尿管的位置不当。尹仁群：患者尿道口松弛，插尿管前未认真评估患者，未选择合适的尿管型号，气囊注水量不够。尿管置入时间过长，对尿管气囊未进行再次评估。况晓梅：大家分析的很实际，也很全面，下面我来补充几点：1、作为科室护士长，首先我监管不力。2、对脱管等意外事件的学习、培训次数不够；3、质控员未履行职责，处罚力度不够；4、护理人员“以病人为中心”的服务理念不强；5、护士自负，不重视患者家属的宣教；6、患者衣物不合理；7、护士对患者躁动原因未进行分析，是否因夹闭尿管时间过长，膀胱充盈；8、患者留置尿管时间过长，是否存在泌尿系感染，是否有尿痛现象；9、护患沟通时间、技巧不当。王小明：大家分析的很全面，护士长总结的也很到位，下面我也说一下医生方面的原因：首先，医生对留置尿管时间长的患者，没有严格掌握拔管的指针；医生在开具留置尿管后未对家属告知其风险；对意识障碍、躁动的患者未及时使用镇静药物。改进措施：1、各班应床头交接管道的位置及通畅情况，经常巡视，防止管道脱出。2、告之患者及家属保持管道的妥善位置，避免导管受压、扭曲，翻身时注意勿牵拉。3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。4、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固；进行各种护理操作时，注意避免牵拉。5、对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。6、必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。出现异常情况及时通知医生，并协助处理。心电监护模式调节错误原因分析时间：2017年7月17日地点：骨外二科医办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，陈朝洪，男，47岁，于2017年7月13日21:00以“摔伤致头痛头晕4小时”之主诉入院。入院时神志清，精神差，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。T36.3°C，P86次/分，R20次/分，Bp176/110mmHg。患者血压高，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护。于7月14日20:00测血压180/101mmHg，报告值班医生，遵医嘱给口服硝苯地平控释片10mg，于21:00患者血压将至163/93mmHg。7月15日09:00徐佩佩护士测患者血压为170/100mmHg，发现心电监护模式为小儿，调节至成人模式后再次测血压为142/96mmHg。此次事件虽未给患者造成不良后果，但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行讨论、分析，提出整改措施，再次防止不良事件的发生。唐萍：做为责任人，未严格执行心电监护的操作流程。尹玉梅：测量血压高时，未认真查找、分析原因，行成惯性思维。李静：各班护士工作责任心不强，观察病情不仔细。刘珊珊：科室对心电监护的培训、考核频次少。王美倩：护士进行操作前，未严格执行查对制度。徐静：科室的考核力度不够。杨金秀：护士对心电监护的操作流程不够熟练。沈艳：科室质控护士监管力度不够，未履行本班职责。刘佩：在同一时间段对同一病人进行心电监护，调节至成人或小儿模式监测血压时所得数据未进行比对，未引起大家重视。徐佩佩：夜班护士分管及收治病人多，忙于治疗，忘记调节监护模式。况晓梅：大家说的比较全面，分析比较透彻。我总结几点：一、我们对成人和小儿模式测得血压值未进行对比，未引起大家重视。二、工作责任心不强，未严格执行查对制度。三、对心电监护操作流程不熟悉。四、科室培训、考核频次少。王小明：各位护士分析很全面，护士长总结很到位。就此事件反应出我们护士工作还是很认真，发现问题能及时查找原因，减少及杜绝不良事件发生，以后大家工作要认真、仔细。改进措施：1、科室加强对心电监护使用的培训及考核;2、质控员加强检查力度；3、科室建立奖惩制度，与绩效挂钩；4、各班在使用心电监护时，根据患者年龄选择相应模式。5、进行各种操作前，要严格执行查对制度；6、各班进行交接时，要认真检查及查对心电监护使用情况。口服药服用错误原因分析时间：2017年7月19日地点：骨外二科医办室主持人：王小明、况晓梅主查人：况晓梅参加人员：王小明、况晓梅、尹仁群、王亚利、徐佩佩、沈艳、刘佩、唐萍、尹玉梅、杨金秀、徐静、李静、谢露、刘珊珊、王美倩况晓梅：患者，吴远凤，女，76岁，于2017年7月13日14:00以“摔伤致左膝部肿痛、活动受限5小时”之主诉入院。T36.5°C，P94次/分，R20次/分，Bp200/142mmHg。患者血压高，立即报告值班医生，遵医嘱行心电监护。于当日15:05分请内二科急会诊，遵医嘱口服硝苯地平控释片30mg，美托洛儿12.5mg。当日下午血压仍高，内三科会诊后，给辛伐他汀胶囊10mg睡前服用。于7月17日10:30责任护士巡视病房，询问口服药服用情况时，发现患者近两日将辛伐他汀胶囊服用为一日两次，一次一片。此事件为给药错误事件，虽未给患者造成不良后果，但属于Ⅲ级不良事件。现就此次不良事件进行讨论、分析，提出整改措施，防止不良事件再次发生。刘佩：做为此次事件的主要负责人，首先，执行医嘱时未认真进行查对制度；其次，药盒外未标注睡前服用，书写字迹欠规范，未一目了然；再者，未进行口头交接班。沈艳：做为患者的责任护士，对患者用药情况掌握不够。该药是下午班发放，我就不知道患者有该种口服药。徐佩佩：责任护士责任心不强，对新入患者、陪护更换频繁或有特殊药物的患者，未及时询问服用情况及详细交接班。王亚利：对口服药种类多的患者，责任班未在床头粘贴口服药单。李静：患者陪护更换频繁，更换陪护时双方未做好交接。杨金秀：对新入患者及陪护人员，要认真做好评估。如：年龄大、听力下降、文化程度低的患者及陪护人员。刘珊珊：患者陪护人员更换频繁。徐静：患者及家属文化程度低，不识字。尹仁群：责任护士未及时对患者服用方法进行追踪、检查、评价，询问患者是否掌握正确服用的方法。况晓梅：大家分析的很实际也很全面。下面我来总结几点：首先，工作再忙，我们都要把每件事做好，严格执行查对制度。其次，此次不良事件的发生反应出一个问题，我们未对告知内容进行追踪、检查、评价。再者，可能我平时忙于业务，监管、督导力度不够。王小明：大家分析很透彻，护士长总结很全面。在今后的工作中，大家要认真查对，工作认真仔细，杜绝此类不良事件再次发生。整改措施：1、责任人发放口服药时，在药盒外书写字迹要工整、规范。例如：一日三次，一次一片。2、发放口服药时，要认真查对医嘱，坚决不执行模糊医嘱。3、对特殊药品要及时询问医生服用方法，确认无误后方可执行。4、发放口服药时，要反复多次告知服用方法并请患者及家属复述确认，并告知更换陪护时要进行交班。5、责任班如果发现当日陪护更换，要立即询问陪护是否知道服药情况。6、科室加大培训及考核，并与绩效挂钩。7、责任班要对每日新入患者的口服药服用情况进行检查、评价。8、对年龄大、听力下降、文化程度低的患者及陪护人员，每日由责任班负责发放口服药。9、对口服药较多的患者，可在床头粘贴口服药单。