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泾阳县医院康复疼痛科康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别床号：病案号：___________康复治疗是帮助患者改善功能的有效手段，只要您和医务人员配合，一般均能安全、顺利地进行。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。2、疾病的复发或发生其他新的疾病。3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。9、各种康复器械引起的损伤。10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。13、其他不可预见的意外情况。。执行康复治疗的医务人员将认真做好准备，严格按照操作规程开展治疗工作，仔细观察患者治疗过程中的反应，最大限度地避免上述情况的发生。若出现上述情况，我们将采取相应的治疗措施，在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征求患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解。同时，希望患者和家属做到：1、尽可能提供患者以往相关的病史（特别是心脏病、骨质疏松、关节疾患等），以便我们更有效地采取防范措施；2、没有工作人员在场时，患者和家属（或陪护人员）请不要使用康复器械。祝您早日康复！康复医师签字：____________我已知晓上述情况，同意进行康复治疗。患者（或家属、委托人）签字：_______签字日期：年月日