连云港市城镇职工基本医疗保险实施细则

第一章总则第一条为建立与我市经济及社会发展水平相适应的医疗保险制度，保障职工的基本医疗，促进医疗卫生事业健康发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《省政府批转省职工医疗保险制度改革领导小组关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见的通知》（苏政发[1999]83号）和《省政府关于连云港市城镇职工医疗保险制度改革实施方案的批复》（苏政复[1999]169号），制定本实施细则。第二条职工医疗保险制度改革的目标是建立社会统筹基金与个人帐户相结合的基本医疗保险制度，逐步形成包括基本医疗保险与补充医疗保险相结合、社会医疗救助以及商业医疗保险等为补充的多层次医疗保障体系，逐步使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。第三条建立职工基本医疗保险制度要坚持以下原则：分期分批实施，稳步推进，逐步达到覆盖所有参保单位及其职工；基本医疗保险的水平要与我市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有参保单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；权利和义务相统一，待遇和责任相对应；基本医疗保险费由参保单位和职工双方共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”。第四条本实施细则所称职工基本医疗保险基金，是指国家为保障职工的基本医疗，维护职工享受社会保险的权利，由医疗保险经办机构按照国家有关规定向参保单位和个人筹集，用于职工基本医疗保险的专项资金。第二章范围和对象第五条职工基本医疗保险是国家规定的强制性的社会保险，其实施范围为:本市行政区域内的国家机关、社会团体、事业单位和在本市登记注册的各类城镇企业（含外商和港澳台商投资的企业、城镇私营企业、部队企业、部省属驻连单位,以下统称参保单位）。上述范围内各参保单位的所有职工（不包括合资、独资企业中的外方人员和港澳台商投资企业中的港澳台人员)和退休(职)人员，均为职工基本医疗保险对象(以下简称参保职工)。乡镇企业职工、城镇户口的个体劳动者、自谋职业者及其他城镇劳动者，暂不参加职工基本医疗保险。第六条基本医疗保险以市区和四县各为统筹单位。各统筹单位自行筹集基金，分别核算，分别管理，待条件成熟，逐步向全市统筹过渡。新浦区、海州区、云台区、连云区参加市区统筹，实行统一政策，分别管理和核算。市区范围内的部省属单位和市属单位由市统一管理。第三章基本医疗保险费的征缴第七条基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分,基本医疗保险费由参保单位和职工个人按规定共同缴纳。参保单位按职工上年度工资总额（以国家统计局统计口径为准）的7%缴纳，职工个人按上年度工资收入的2%缴纳，由参保单位按月从职工工资中代扣代缴。参加基本医疗保险单位的退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。第八条职工工资低于当地上年度职工平均工资60%的，以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数。职工工资收入高于当地上年度职工平均工资300%的，以当地上年度职工平均工资的300%为缴费基数。新建单位以当年职工实发工资总额为缴费基数。职工个人工资收入无法确定的，其缴费基数不得低于当地上年度职工平均工资。第九条参保单位缴费来源:（一）国家行政机关和由财政全部拨款的事业单位，按原资金渠道解决；（二）定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执行；（三）其它事业单位，从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；（四）企业在职工福利费中列支。第十条我市医疗保险制度改革方案实施后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限，男满30年、女满25年的（方案实施以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限），不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，参保单位和职工个人必须以当地上年度职工平均工资为基数，分别按照参保单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，或补足到70周岁，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。第十一条参保单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，必须为其终止时已退休人员，以当地上年度职工平均工资为基数，缴足以后所需的基本医疗保险费（计算至70周岁）。缴清基本医疗保险费的参保单位，其原退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。第十二条参保的国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数，按参保单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。第十三条职工基本医疗保险基金征缴的比例随经济的发展和医疗费用水平的变化，可按规定作适当调整。第十四条参保单位必须按月足额缴纳基本医疗保险费，参保职工方可享受医疗保险待遇。参保单位必须定期向参保职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受参保职工的咨询和监督。第四章基本医疗保险个人帐户第十五条医疗保险经办机构为参保职工建立个人帐户，个人帐户计算年度为当年的1月1日至当年的12月31日。第十六条个人帐户资金来源:（一）职工个人按上年度工资收入的2%缴纳部分；（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费中按不同年龄段划入部分。第十七条个人帐户比例（一）在职职工个人帐户（包括个人缴纳和参保单位缴纳划入部分）占本人上年度工资收入的比例分别为:1、35周岁以下(含35周岁)的3%；2、35周岁以上至45周岁以下(含45周岁)的3.5%；3、45周岁以上的4%。（二）退休(职)人员按本人上年度养老金总额的5%划入个人帐户。第十八条参保单位在录用职工的当月应当到医疗保险经办机构为其办理参保或续保手续。参保职工调离本市时凭人事、劳动部门调动证明到医疗保险经办机构办理转移手续，其结余的个人帐户资金随同转移。参保职工死亡后，由参保单位持相关材料及时到医疗保险经办机构办理注销手续，其个人帐户结余的资金可依法继承。第十九条职工退休（职）时，参保单位应当及时到医疗保险经办机构办理变更手续，从批准次月起享受退休（职）人员的医疗保险待遇。第二十条职工与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应当在10日内，到医疗保险经办机构办理有关停保手续。第二十一条个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和依法继承。第二十二条个人帐户主要用于门诊费用和住院医疗费用的自负部分。第五章基本医疗保险统筹基金第二十三条参保单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人帐户后，其余的部分作为基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)，由医疗保险经办机构统一管理，集中使用。第二十四条统筹基金主要用于:（一）住院治疗时发生的符合规定的医疗费用，且在住院起付标准以上应当由统筹基金负担的部分；（二）实施计划生育手术的医疗费用；（三）特殊检查、特殊治疗中应由统筹基金负担的部分；（四）特定范围内的慢性疾病，在门诊治疗的应由统筹基金负担的部分。第二十五条医疗保险经办机构每年可以从当年所筹的统筹基金中提取10%，设立医疗保险综合调节基金，当统筹基金收不抵支时，医疗保险综合调节基金可予以调剂使用。第六章基本医疗保险待遇第二十六条参保职工患病时，持医疗保险经办机构发放的有效《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》、《职工医疗保险卡》(以下简称医疗保险证、历、卡)到定点医疗机构就诊，享受规定的基本医疗保险待遇。第二十七条参保职工在门诊治疗时的医疗费用按以下程序支付:（一）个人帐户中支付；（二）个人帐户用完后，由本人自负。第二十八条职工发生特定范围内的慢性疾病，符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用,年度内个人自费超过800元部分,统筹基金支付75%（统筹基金支付最高限额2000元），个人支付25%。第二十九条参保职工住院治疗时的医疗费用支付，实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及住院医疗费用最高支付限额的办法。（一）参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医院500元；二级医院700--800元；三级医院900元；家庭病床的起付标准为150元。转至市外的医院(原则上三级医院)，起付标准为1200元。职工因特殊情况同一种疾病在同一医院出入院间隔7天以内的，起付标准按1次计算；职工因病年内多次住院者，从第2次起起付标准每次递减50%。（二）起付标准以上至最高支付限额30000元以下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分，个人按金额分段负担比例为:5000元以内（含5000元），个人自负20%；5000元以上至10000元部分（含10000元），个人自负14%；10000元以上至30000元部分（含30000元），个人自负7%。退休（职）人员按上述比例60%执行。建国前参加革命工作的老工人按上述比例50%执行。（三）根据国家保障基本医疗的原则，职工一年累计住院医疗费用30000元为最高支付限额，最高支付限额以上部分的医疗费用按医疗救助基金管理办法的规定结算。第三十条因患国家规定的特殊病种（甲类传染病和狂躁型精神病）和实施计划生育手术的医疗费用，从统筹基金中支付。第三十一条参保职工进行特殊检查、特殊治疗的医疗费用，按特殊检查、特殊治疗医疗费用管理办法的规定结算。第三十二条有关人员的医疗待遇:（一）离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。财政拨款的市级机关及事业单位离休人员和老红军的医疗管理由市卫生局负责。其它单位离休人员和老红军仍由原单位按原办法管理，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决；（二）二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决；（三）国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策。具体办法待国家和省明确规定后执行；（四）职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本；（五）职工因工（公）伤（含职业病）、正常生育发生的医疗费用，仍按原规定由原资金渠道解决；（六）机关、企事业单位派驻国外或港澳地区工作人员、职工供养的直系亲属（含独生子女）、退（保）养人员、大、中专院校在校生，不列为职工基本医疗保险的范围，医疗费用仍按原规定由原资金渠道解决。第七章定点医疗机构和定点零售药店的管理第三十三条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构必须符合国务院颁布的《医疗机构管理条例》及其实施细则和省、市的有关规定，经卫生行政部门考核审定，取得《医疗机构执业许可证》。定点零售药店必须取得医药行业主管部门、工商行政管理部门颁发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》。定点医疗机构和定点零售药店资格必须经劳动保障行政部门批准。第三十四条基本医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围、项目、结算方法等内容的协议，明确双方的责任、权利、义务和奖惩方法。第三十五条参保单位应当按照方便参保人员就诊，便于管理，兼顾专科与综合、中医和西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用的原则，根据参保职工的意愿，选择2—3所不同层次的综合性医疗机构和1所中医院及专科医院，报经医疗保险经办机构审核，由医疗保险经办机构根据参保人的选择意愿统筹确定定点医疗机构。参保职工可在定点医疗机构就医、购药，也可按规定持定点医疗机构的处方到定点零售药店购药。第三十六条各定点医疗机构和定点零售药店，必须认真执行职工基本医疗保险的各项规定，努力提高医疗质量，不断改善服务态度，为参保职工提供优质服务，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，积极主动地配合有关部门搞好各项管理工作，并接受参保单位职工和医疗保险经办机构的监督管理。劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店执行医疗保险制度的情况应当进行必要的考核奖惩。第八章就诊与医疗费用结算第三十七条参保职工患病凭职工医疗保险证、历、卡到定点医疗机构就诊。符合规定的医疗费用，按规定程序结算。第三十八条定点医疗机构根据实际发生的门诊人次、急诊人次、住院人次和医疗费用，按月与医疗保险经办机构结算。医疗保险经办机构对医疗机构提交的结算依据，必须严格审核。定点医疗机构在与医疗保险经