呕吐的鉴别诊断

呕吐的鉴别诊断邢台市第四医院傅文志什么是呕吐？•呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将有害物质从胃排出，人而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起技水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山(MallmpWiess综合征)并发症。呕吐的分类•反射性呕吐•中枢性呕吐•前庭障碍性呕吐•神经官能性呕吐•剧烈运动后呕吐反射性呕吐•（一）消化系统疾病•l、咽刺激是由于咽部受刺激，刺激了舌咽神经而诱发的反射性呕吐，见于刷牙、医生对患者进行咽检查时。••2、胃十二指肠疾病•（1）胃部黏膜刺激或炎症：•①细菌性，如细菌性食物中毒；•②化学性，如烈酒、阿司匹林等；•③物理性，如急性胃扩张。••（2）各种原因的幽门梗阻：梗阻原因：•①幽门括约肌痉挛•②幽门管癫痕性狭窄；•③幽门管被肿瘤、脱垂的胃猪膜或肉芽肿所梗阻。•（3）肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小，致夹在其中的十二指肠受压而造成排空困难，即可产生逐渐发生的上腹胀痛、恶心呕吐，于食后数小时后发作，采取俯卧位时可使症状缓解。•（4）输出袢综合征：由于部分胃切除术后空肠输出袢的功能性梗阻引起，以周期性大量胆汁性呕吐为临床特点，典型症状常于术后8－12d出现，表现为上腹部饱胀或胀痛，特别在食后，伴恶心呕吐。•（5）十二指肠梗阻：十二指肠梗阻可见肠外病变压迫或肠内病变阻塞所引起，表现为十二指肠病变部位肠腔的局限性狭窄及数部的肠段扩张，最常见的症状是间歇性腹痛与呕吐。•3、其他消化系统疾病•（1）腹腔脏器急性炎症•（2）急性病毒性肝炎•（3）肠梗阻•（二）急性中毒•农药中毒，如百草枯和杀鼠剂等•有机溶剂中毒，如苯、汽油、•植物中毒，如有毒植物、发芽马铃薯等•（三）呼吸系统疾病在痉挛性咳嗽发作之后•（四）泌尿系统疾病急性肾炎的高血压脑病，肾结石绞痛发作，各种原因所致的尿毒症•（五）循环系统疾病•急性心肌梗死的早期，特别是疼痛剧烈时，常发生恶心、呕吐，可能是由于心肌病灶的刺激引起迷走神经对胃肠的反射性作用所致。•（六）妇科疾病•妇女内生殖器的急性炎症时，炎症刺激经由植物神经的传人纤维，传人呕吐中枢而引起反射性呕吐。•（七）青光眼•闭角型青光眼表现头痛剧烈，可因眼压增高经三叉神经的反射作用而引起呕吐。中枢性呕吐•（一）中枢神经系统疾病•1、脑血管病变高血压脑病时，由于血压急剧升高，脑血循环急剧障碍，导致脑水肿与颅内压升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至惊厥、昏迷等症状。•2、中枢神经系统感染•颅内感染可因炎性渗出导致颅内压增高，而有头痛呕吐等症状。如乙型脑炎，化脓性脑炎等•3、脑肿瘤脑肿瘤常有三种主要症状：即呕吐、头痛、视力障碍，眼底检查常见视乳头淤血。此外还常有不同程度脑神经损害的症状。•呕吐原因：•①肿瘤发生在脑脊液通路或其附近，引起颅内压迅速增高；•②肿瘤直接压迫和刺激延髓呕吐中枢，••4、头部外伤脑震荡之后，可出现头痛。呕吐、眩晕，并非脑有器质性损伤，而是呕吐中枢受物理刺激所致。脑挫伤常引起明显的头痛、呕吐。持续性剧烈头痛伴喷射性呕吐与意识障碍加重者，须考虑有颅内血肿形成。•（二）药物毒性作用•吗啡、洋地黄、甲基睾丸素等，以及氮芥、环磷酸胺。溶肉瘤素，均可兴奋化学感受器触发带，引起呕吐。可根据患者用药史判断。•（三）代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害•l、低钠血症重度低钠性失水患者常有乏力、恶心呕吐、肌肉痉挛、腹痛等症状，甚至神志淡漠、嗜睡、血压下降与昏迷。病因多为急性胃肠炎、大面积烧伤、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、失盐性肾炎等。稀释性低钠血症如水中毒、抗利尿激素分泌异常症也常引起频频的呕吐。•2、糖尿病酮症酸中毒糖尿病患者可因感染外伤、手术、麻醉、中断胰岛素治疗等，而发生酮中毒。患者常以厌食、恶心、呕吐等为早期症状。由于厌食、呕吐与多尿，致加重了失水与失钠，又使呕吐加剧，促进酮血症性昏迷。••3、甲状腺危象其为甲状腺功能亢进的严重并发症，诱因为感染创伤、未经充分准备而施行手术、精神刺激等，主要表现高热或过高热、心动过速、不安或谵妄、大汗、呕吐与腹泻等，如不及时救治，可因周围循环衰竭而引起死亡。•4、肾上腺危象慢性肾上腺皮质功能减退（阿狄森氏病）可因感染，外伤、手术、过度劳累、中断糖皮质激素治疗等而诱发肾上腺危象。主要表现为体温降低、恶心、呕吐、失水、血压下降与周围循环衰竭，最后可陷人昏迷。由于患者常有吐泻交替，可被误诊为急性胃肠炎。•5、妊娠呕吐妊娠呕吐约见于半数的孕妇，多发生于妊娠期5－6周左右，但最早可见于妊娠第二周，一般持续数周而消失。•6、急性全身性感染许多急性全身性感染性疾病，可发生恶心呕吐，尤以重症为多见。可能是由于发热与毒血症状态时，胃蠕动与胃分泌减少，消化功能减退，未消化的食物易积存于胃内所致。儿童的呕吐中枢兴奋阈值低，在急性传染病时尤易发生呕吐。7、放射性损害在深部X线治疗治疗后，可发生食欲缺乏、恶心、呕吐。急性放射病的初期表现为神经系统的过度反应，致出现头晕、头痛、乏力、恶心J吐、腹泻等症状。前庭障碍性呕吐•1、迷路炎本病是急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症，主要临床表现为发作性眩晕、恶心、呕吐眼球震颤等，诊断主要靠病史和耳科检查。•2、美尼尔病本病以男性较多，多在中年。表现为突发的旋转性眩晕（多为水平性）耳聋与耳鸣。眩晕发作时意识清醒，常伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、血压下降等反射性迷走神经刺激症状。发作历时数分钟乃至数小时以上，间歇期长短也各有不同。•3、晕动病本症状发生在航空、乘船、乘汽车或火车时，以苍白、出汗、流涎、恶心、呕吐等为主要表现。原因未明。四、神经官能性呕吐•呕吐可为胃神经官能症或瘟病症状之一。其特点是呕吐发作和精神刺激有关。呕吐可立即发生，呕吐全不费力，每口吐出量不多，吐毕又可再食，虽长期反复发作而营养状况影响不大。嗅到不愉快的气味，听到震耳的噪音、或见到厌恶的食物而出现的呕吐，称条件射呕吐，也属神经官能症性呕吐范畴。对神经官能性呕吐须除外一切器质性病因方能确定诊断。女性和神经不稳定的人，其呕吐中枢兴奋阈限较低，受各种刺激作用时易发生呕吐。剧烈运动后呕吐•运动过程中出现反复的腹痛、恶心呕吐等症状。腹痛：多位于脐周、右上腹或中上腹，可为灼痛或绞痛，呈阵发性，无放射痛;恶心、呕吐：呕吐水样胃内容物或饭后食物;便意或排便不能控制;腹泻：多表现为水样腹泻。腹部体征轻微，无固定压痛，少数患者腹部轻度压痛。相关检查：血常规、粪常规、肝功能、血、尿淀粉酶检查一般正常;腹部超声无异常;胃肠造影、胃镜、肠镜等检查均为阴性。•诊断：运动中经常腹痛发作病史，腹部体征轻多与症状不相符，相关检查排除原有腹部慢性疾病及器质性疾病可诊断。病史对呕吐的鉴别•注意呕吐发生的时间、呕吐胃内容物的性质和量，以往有无同样发作史，与进食、饮酒、药物、精神刺激的关系。有无恶心、腹痛、腹泻与便秘，头晕、眩晕等症状。••妊娠呕吐常发生于清晨；胃源性呕吐常与进食、饮酒、服用药物等有关，常伴有恶心，呕吐后感轻松；呕吐物如为大量，提示幽门梗阴胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物带有粪臭者，常见于小肠下段梗阴；与神经密切相关的呕吐，表现无恶心，进食后可立即发生，呕吐常不费力，每口吐出量不多，吐后可再进食，营养善无明显改变属神经官能症性呕吐；吐泻交替者，须注意食物中毒、霍乱或副霍乱、急性中毒等。呕吐伴高热者须注意急性感染；呕吐伴耳鸣、眩晕者，须注意迷路疾患、晕动病。•二、体格检查•注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠鸣音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能与眼科检查等。•三、实验室及其他检查•根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。•有指征时，做腹部X线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。•多种疾病均可有呕吐症状，对于呕吐的病人我们应多加思考。谢谢！