糖尿病

第三篇糖尿病糖尿病是一种非常常见的内分泌系统疾病，糖尿病后期对心脑血管系统会产生极大地损害，与心血管病的发生发展密切关联，建议门店将两部份内容结合起来学习。一、糖尿病概述（一）概念糖尿病是体内胰岛素分泌不足，或机体不能利用胰岛素出现胰岛素抵抗（胰岛素相对不足）引起的以血糖升高为主要特征的一系列临床综合征。糖尿病会出现“三多一少”的症状,主要是指饮食增多，饮水增多，尿量增多，以及体重下降，但这些情况常常并不典型。有很多患者并不出现消瘦，但在体检时发现血糖增高而被诊断为糖尿病。糖尿病除了血糖增高以外，常伴有血脂异常、血压波动、以及营养不良等身体其他系统的疾病，所以糖尿病是一种相当复杂的疾病，这也是糖尿病很难得到有效控制的原因。（二）诊断标准糖尿病的诊断主要根据血糖检测值来判定：随机血浆血糖（任意时段）≥11.1mmol/L并出现肥胖或三多一少；空腹血浆血糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验中两小时血浆血糖水平≥11.1mmol/L就可以确定是糖尿病。用医用或家用血糖仪检测的血糖称为末梢血血糖，它和医院化验室检测的静脉血糖和血浆血糖值是有差别的。末梢血血糖值具有参考价值但不作为诊断标准。一般空腹末梢血血糖≥6.1mmol/L或餐后随机末梢血血糖≥11.1mmol/L都需要到医院内分泌科进行确诊。在日常血糖检测中有几种特殊情况，就是餐前和餐后血糖轻度增高，但没有达到糖尿病诊断标准，值得大家注意：1、糖耐量受损：餐前血糖正常（空腹末梢血血糖6.1mmol/L），但餐后血糖增高（餐后末梢血血糖在7.8～11.1mmol/L）。2、空腹血糖受损：是指餐前血糖增高，餐后正常（空腹末梢血血糖处于5.6～6.1mmol/L，稍高于正常人的血糖检测水平）。3、餐前和餐后血糖增高：餐前和餐后血糖都增高（空腹末梢血血糖处于5.6～6.1mmol/L，餐后末梢血血糖在7.8～11.1mmol/L）。这三种情况统称为人体内分泌系统糖调节受损，它提示人体胰腺分泌的胰岛素不足或胰岛素不能正常发挥降低血糖的作用（如胰岛素抵抗）。这部分人群当中有近一半的人未来会转化为糖尿病，是正常人发展为糖尿病的中间阶段，这部分人群也和糖尿病人一样是心血管疾病的高危人群，因此，应密切关注此类人群的血糖水平。二、糖尿病的病因与发病率（一）病因糖尿病与遗传，肥胖，年龄等因素密切相关，青少年糖尿病（Ⅰ型）还可能与基因缺陷以及病毒感染有关。科学研究发现家族中特别是父母有糖尿病的，子女患糖尿病几率将大大增加。而体型肥胖以及血脂增高的人群也比正常人更容易患糖尿病。中医学认为糖尿病是由于肺胃实热、耗损气阴、出现口干渴、消瘦、或由于肺肾阴虚、不能、脾胃气虚，不能运化营养精微物质，常吃出现消瘦、肾气不足不能固摄精微，使其从尿而出，故尿液中有糖份，长久肺脾肾气阴不足机体阴阳失调出现，气血凝滞，气血血瘀发生血脉疾病等。（二）发病率糖尿病是人类除癌症和心肌梗死以外的第三大杀手，它的患病率、致残率、致死率都非常高。目前中国糖尿病患者已经达到9700万人，居世界第二，我国城市人口中成年人的发病率已经超过9%（2009年），这和2002年4.5%相比已经翻了一倍。尽管糖尿病患病人数逐年增高，糖尿病的危害非常严重，但在患病人群中，有70%的人不知道自己患了糖尿病或者血糖出现增高以后还不去医院确诊。而因血糖增高主动就诊的1/3患者中，治疗达标（规范治疗，有效控制血糖水平）的病人又仅占1/3，多数病人只是被动地等到出现并发症（糖尿病足，糖尿病肾病等）时才去就医，这使糖尿病处于一个不能早发现，不能早治疗和即使治疗也不不达标的境地。三、糖尿病的分类糖尿病根据发病原因和特点常分为Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠期糖尿病等几种。其中Ⅰ型又称为胰岛素依赖性或青少年型，Ⅱ型又称为非胰岛素依赖性或成人型。妊娠期妇女因为体内各种激素的作用也可引起胰岛素相对和绝对的不足出现糖尿病，大部分在生产后可自行恢复。四、糖尿病的并发症糖尿病影响的器官患糖尿病后，长期增高的血糖会对血管和神经等组织器官造成损害，发展成糖尿病的并发症，它们包括糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病脑病、糖尿病皮肤疾病、糖尿病感染以及糖尿病眼底病变等。前面几章中已经提到过，动脉硬化，冠心病，脑血管意外等都可能由于糖尿病而引发或加重，在糖尿病病人中心血管疾病的发病率和死亡率要比非糖尿病病人高2~3倍，其中糖尿病病人的冠心病发生率≥50%。除此之外糖尿病引起的糖尿病足（它是一种由糖尿病引起的微血管循环障碍、末梢神经受损导致足趾等部位坏死溃烂的疾病）、糖尿病眼底病变都是致残率很高的糖尿病并发症。五、糖尿病的防治（一）预防家族长辈中有糖尿病患者，肥胖，以及老年人都属于糖尿病的高危人群，需要特别注意血糖的监测，平时应注意良好的饮食习惯（可参考本篇中糖尿病的饮食治疗），少吃油腻和甜食并避免暴饮暴食；注意工作和生活之余适当运动以控制体重。此类人员如果出现糖调节受损，可以通过饮食疗法和运动疗法防止糖尿病的发生，如果糖调节损害持续出现可以口服药物（二甲双胍等）进行干预。（二）治疗1、糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗注重“四个控制”，也就是说有效的控制血糖对减少糖尿病危害有积极的意义。①是控制血糖水平，通过药物长期的控制血糖对于减少糖尿病的并发症有积极的意义。理想的血糖值为空腹末梢血血糖4.1～5.6mmol/L,餐后末梢血血糖应小于7.8mmol/L.如果血糖降低则出现低血糖而危及生命，而血糖增高则是动脉血管硬化的危险因素。因为血糖值和饮食，运动甚至情绪波动等多个因素有关，并且血糖值的波动范围较大，不容易得到一个精确的控制度量。世界卫生组织建议使用糖化血红蛋白来观测糖尿病病人控制血糖水平，糖化血红蛋白需要到医院监测，糖化血红蛋白反应了在过去的3333个月（4444～11112222周）内的血糖平均水平，糖化血红蛋白的正常人值是4％～6％，如果糖尿病病人糖化血红蛋白值为6％～7％表示血糖控制比较理想；7％～8％表示血糖控制一般；8％～9％表示血糖控制不理想；大于9％表示血糖控制很差。这个指标更直观的反应出，血糖的控制水平。当糖化血红蛋白大于7％时，糖尿病人出现心脑血管并发症的几率增加50％。糖化血红蛋白每增高1％，糖尿病病人的死亡率增高24～28％。②是控制饮食，饮食的控制尽管不能直接使得血糖得到控制，但合理的膳食结构可以有效的保护胰岛β细胞不受损害。③是控制并发症，一旦出现血管以及神经系统的并发症就要积极的采取治疗措施，避免进一步的损害。比如出现冠心病的糖尿病患者需要及时的使用胰岛素控制血糖（但注意遵医嘱）。④是控制费用。糖尿病是一种终生的疾病，及时的运用药物可以防止并发症的发生，减低到疾病后期的医药费用支出，这样才能更好的改善远期糖尿病人的生活质量。所以早期的用药是对后期的费用控制的关键。除了以上的几个控制以外，糖尿病患者还需要控制血压、血脂以及通过适当的运动控制体重健康指数（BMI=体重(kg)/身高(m)的平方），在我国理想的体重健康指数是22左右（一般认为18.5～24之间都是健康水平，体重健康指数小于18.5称为轻体重，体重健康指数大于24小于28称为超重，体重健康指数28以上称为肥胖）。当体重健康指数大于24时，糖尿病病人的危险因素增加。2、糖尿病的药物治疗用于降糖的药物主要包括磺脲类、双胍类、α----葡糖糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、餐时血糖调节剂以及胰岛素等六大类。糖尿病病人除了使用降糖药物以外，还需要使用其他的一些药物治疗和预防并发症，他们包括改善微循环的药物、抗凝药、膳食补充剂和营养素等。中医治疗糖尿病多以人参、沙参、山药、石膏、地黄、麦冬、五味子、葛根、黄芪、茯苓、天花粉、芍药、川芎、女贞子等配入复方制剂中，达到补气养阴、润燥、活血化瘀的作用。中药治疗糖尿病能很好的防治血管神经的损害。（1111）口服降糖药常用口服降糖药物一览表（遵医嘱）药物类别及常用药物作用机制适用人群服用规律注意事项磺脲类格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、格列波脲促进胰岛素释放、增加机体组织对葡糖糖的利用血糖值在8~9mmol/L的早期Ⅱ型患者、老年糖尿病患者餐前服用不用于合并感染、手术、昏迷及肝肾功能不全的患者；会出现低血糖及过敏反应；会出现药物失效，双胍类二甲双胍、苯乙双胍改善胰岛素敏感性，抑制吸收，增加组织对葡糖糖的利用等超重、胰岛素抵抗（高胰岛素血症）、肥胖的Ⅱ型血脂偏高者餐中或餐后服用和其他降糖药物联用α-葡糖糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇、乙格列酯抑制小肠中糖分转变为单糖使得吸收减少Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病均可使用、特别用于餐后血糖增高者和老年患者与第一口饭一起服用，消耗性疾病、肝脏功能损害、贫血，孕乳妇、儿童等不宜使用。噻唑烷二酮类罗格列酮、吡格列酮增加胰岛素敏感性、用于改善Ⅱ型糖尿病胰岛素抵抗、对肥胖患者效果好早餐时一次顿服心功能不全禁用、有肝脏毒性餐时血糖调节剂瑞格列奈片、那格列奈片促进胰岛素分泌（模仿生理分泌）适用于老年Ⅱ型糖尿病、糖尿病肾病患者餐前15分钟服药孕妇忌用中成药降糖宁胶囊、参芪降糖颗粒、降糖胶囊、金芪降糖片、消渴丸、糖尿乐胶囊补气养阴、益气活血、生津降糖适用于Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病以及糖尿病血管、神经损伤餐前服用每日3次部分中成药中有化学要成分，如消渴丸中含有格列苯脲使用时应注意※如何选用口服降糖药为了达到有效的控制血糖，防止低血糖，以及减少并发症的出现，口服降糖药物的合理使用需要遵循科学的方法，不能盲目使用。下面简单介绍一下口服降糖药物的选择，以及联合用药知识。1）根据病情发展阶段不同阶段来选择口服降糖药物：在糖调节受损期间如果通过饮食和运动无法使轻度增高血糖恢复到正常水平，可以服用双胍类的二甲双胍降糖。如果单纯餐后血糖增高的糖耐量受损患者，也可以使用α-糖酐酶抑制剂类的阿卡波糖治疗。在糖尿病早期，血糖水平在8～9mmol/L,或是老年性糖尿病，机体没有心，脑，肾，眼底等器官并发症，可以选用磺脲类的格列苯脲，格列吡嗪等降糖，亦可以选择α-糖酐酶抑制剂类的阿卡波糖治疗。也可以选用中成药如消渴丸（含格列苯脲），降糖胶囊，金芪降糖片等治疗。糖尿病后期：出现糖尿病肾病，可以选用餐时血糖调节剂类如瑞格列奈治疗。如糖尿病出现微血管病变（如糖尿病眼底病变）可以使用磺脲类的格列齐特，格列美脲等控制血糖，也可以使用一些具有活血化瘀中成药配合治疗如通脉降糖胶囊等。2）根据糖尿病病人的体质特性选用口服降糖药物：糖尿病体质超重或肥胖（体重健康指数BMI超过24）的病人可以选用双胍类或噻唑烷二酮类药物如二甲双胍，罗格列酮，吡格列酮等治疗。糖尿病体质偏瘦（体重健康指数BMI小于22）的病人可以选用噻唑烷二酮类药物如吡格列酮等治疗。糖尿病胰岛素分泌正常，属于胰岛素抵抗的病人可选用噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮，吡格列酮治疗。这类病人也可加服双胍类药物一增加疗效。糖尿病胰岛素分泌不足，血浆胰岛素水平降低可选用格列喹酮，瑞格列奈等药物治疗。3）根据病人的肝肾功能来排出备选药物：糖尿病病人，如肝功能不全或心衰，不建议使用噻唑烷二酮类，和磺脲类药物，特别是罗格列酮可能引发心梗。糖尿病病人如有肿瘤（癌症），贫血，慢性肝病等情况不建议使用α-糖酐酶抑制剂类药物。糖尿病病人如合并感染，需要手术，昏迷等情况不建议使用磺脲类药物。糖尿病病人肾脏功能不全不宜磺脲类药物（如格列喹酮片），罗格列酮，瑞格列奈等多种药物。※如何联合应用口服降糖药为了提高口服降糖药物的效能，口服降糖药也需要联合应用。口服降糖药的联合应用主要根据药物的作用机理（作用靶点）进行。降糖药物的作用机理是：磺脲类，餐时血糖调节剂类药物主要作用于胰岛细胞，促进胰岛素分泌；双胍类药物和α-糖酐酶抑制剂主要作用于小肠，抑制糖分吸收和转化；噻唑烷二酮类药物作用于肌肉和肝脏细胞，促进机体对糖分的利用。▲作用于肌肉、肝脏的药物可以和作用于胰腺的药物联用，如噻唑烷二酮类药物和磺脲类药物联用增加药物疗效。▲作用于胰腺的药物和作用于小肠的药物联用，如餐时血糖调节剂类药物和双胍类药物联用，再如磺脲类药物和双胍类药物联用以增加降糖效能。一般不将作