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腹部外伤的概念•腹部外伤是指腹部受到直接或间接的外力打击后导致的肝、脾、胰、肾及胃肠道的损伤，可发生在腹膜腔或腹膜后，既可以是单一器官外伤，也可以是多器官复合伤，其诊断除根据临床病史外，影像学检查是其主要的确诊手段。肝脏外伤•1、原因：主要分为钝性伤及穿通伤。•2、分类：包膜撕裂、肝实质裂伤或挫伤，肝实质内或包膜下血肿。•3、CT表现：（1）肝裂伤：表现为线状或分支状界限不清的病变，比肝实质密度低，仅急性血凝块的密度可稍高于肝密度。•（2）肝内血肿：可单发或多发，位于实质内或包膜下。包膜下血肿往往呈半月形或梭形，界限清楚，紧贴包膜。•（3）肝挫伤：低于肝实质密度的界限不清的病灶，这是由于水肿、出血、坏死和胆汁外渗所致。•肝创伤后可出现感染，并可发展成脓肿，此时CT上要鉴别血肿和脓肿是有困难的。脾外伤•脾脏是腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，脾外伤的发生率占腹部闭合性损伤的首位。•1、分类：包膜下血肿、挫裂伤、撕裂伤、实质内出血及包膜破裂。•2、CT表现：（1）包膜下血肿：脾外围半月形或梭形高密度灶，随时间延长变为等密度或低密度。•（2）挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低密度区伴小点、片状高密度影。•（3）撕裂伤：脾实质内有线状或不规则形缺损，伴有腹腔积血或其他内脏撕裂，撕裂处脾表面光滑锐利边缘模糊不清。CT表现不如脾包膜下血肿典型。•（4）实质内出血：圆形或不规则形高密度影。肾外伤•1、分类：被（包）膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿及肾撕裂伤。•2、CT表现：（1）被（包）膜下血肿：与肾实质边缘紧密相邻的新月形或双突状高密度影，并常致邻近肾实质边缘受压和变形。增强扫描，病变区无强化。•（2）肾周血肿：早期，肾周血肿呈弓状或新月状高密度影，位于肾的周围并限于肾筋膜囊内。与被膜下血肿不同的是肾周血肿范围较广，而且不造成肾表面变形，但可致肾发生移位。•（3）肾实质内血肿：表现依出血量的多少、并存的肾组织水肿及尿液外溢情况而不同，可呈肾实质内高密度、混杂密度或低密度病灶。•（4）肾撕裂伤：显示肾实质不连续和肾表面中断，其间有血液和（或）外溢的尿液而呈不规则带状高密度、混杂密度或低密度影，通常伴有肾周血肿。增强扫描可见撕裂的肾组织发生强化。胰腺外伤•胰腺位置比较固定，故上腹部外伤时常可累及胰腺，造成胰腺挫伤破裂，胰管断裂。•1、分类：胰腺断裂分完全性和不完全性，其区别在于胰腺包膜是否破裂。不完全性断裂可形成胰腺外伤性假囊肿，完全性断裂则胰液溢出引起小网膜囊假性囊肿或脓肿及急性腹膜炎。•2、CT表现：胰腺完全断裂者，外伤后即行CT扫描可见两断端之间有不等量的低密度液体将之分开，外伤后24h或更晚一些CT扫描所见液体存留则局限于肾前间隙内。腹部创伤CT表现形式：••腹腔积液•·增强对比剂外溢——提示活动性出血••裂伤：线形或斜行区••血肿：椭圆形或圆形区••挫伤：模糊的低密度影••气腹••器官全部或部分血运中断•·包膜下血肿裂伤挫伤血肿气腹血供中断活动性出血腹腔积液包膜下血肿病例1图1~3•典型脾挫伤患者•1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。•2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。•3.无对比剂外溢或腹腔积液病例2图1~5•1.线形低密度——裂伤•2.圆形和椭圆形低密度区——脾血肿。•3.腹腔积液。病例3•22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。123结果•1.围绕脾和肝腹腔积液。•2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。•3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。•4.脾门区对比剂外溢。对比增强•强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比CT值高10HU。•鉴别诊断是：•·活动性动脉渗血••创伤后假性动脉瘤••创伤后AV瘘鉴别•1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。•2.假性动脉瘤或AV瘘对比随时间延迟而下降。•3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。二.肝•肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位•肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、肝静脉、肝动脉、门静脉分支丰富。•强调的是（特别是超声检查）,肝右叶后段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。肝裂伤活动出血示意图病例4不同类型的肝脏损伤病例4•图示：•1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿•2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）•3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤•4.肝周积液液•5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常肝脏损伤的CT分级•肝损伤的CT分级与脾损伤相同•与脾唯一的区别是肝脏有两个叶•4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于10厘米的撕裂伤，而5级为断流或浸渍的两叶•CT分级需要注意以下几个方面：••显示的不确定损伤需要手术•·复查有助于帮助诊断•·损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加病例5病例5病例5•·肝右叶门静脉中断(4级)•·CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘••腹腔积液•·延迟扫描密度降低关于CT增强•CT增强是否影像损伤等级的划分否，分级内容不包含活动出血•活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性•CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。病例6病例6CT表现：1.包膜下血肿大于10厘米(即四级伤害)•·2.CT增强出现强化•·3.强化与腹腔没有相关联结论：•CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，•需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。•对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。病例7病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。病例8三.肾外伤病例9•穿透伤患者21岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱（黄色箭头）内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。分析•观察CT图像，回答以下问题：•·CT检查在穿透伤患者中的作用是什么？•·发现了什么？讨论•CT的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。分析•肾周间隙中有一血肿。•1分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。•是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。•CT排泄期不符合采集系统表现。讨论•诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂——观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。•原因是我们该患者已经具备手术指征.•手术指征：•1·活动性出血•·2.腹膜积液（结肠旁沟）•·3.采集系统损伤•讨论•如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。•出血因而被漏诊。•只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。•该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。•因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。•在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。病例10侧面刀刺穿透伤患者讨论•CT显示腹膜后一个小的肾包膜血肿•无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示）•该病人采取非手术治疗钝器伤•90%闭合性损伤会导致肾损伤。•与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。病例11病例11病例11•这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。•损伤的CT分级属于哪级？•同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。•上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；也不是挫伤——境界清晰。•这是一个外伤后节段性梗塞病例病例12肾包膜下血肿（I级肾损伤）讨论•CT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变•·98%的肾损伤现在采取非手术治疗.••急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。•·如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损伤。四.膀胱病例13病例13病例13•男，65岁，汽车撞伤，失去知觉约2分钟。导尿管引流出血尿。•骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。分析•对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级•该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。•因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影CT检查。病例13CT常规检查分析•有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。•膀胱直肠隐窝积液。•10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。•膀胱破裂总伴随骨盆骨折。•最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT对比图像膀胱中导尿管有对比剂,膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂。‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。矢状和冠状重建图像对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT造影敏感性和特异性较高，腹膜外破裂分别为100%及99%，腹腔内破裂是92%和100%。关键是膀胱充盈要好膀胱CT造影•首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。•对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即1L盐水中加入50cc对比剂）。•通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停止：•1.对比剂袋在病人上方40厘米停止流入•2.对比剂注入量350-400cc•3.病人不能耐受病例14讨论外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动性出血。因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。.五、胰腺•1.少见，仅占0.4%•2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有0.2%的发生率。•3.单独损伤少见。•4.通常是复合性损伤的一部分。病例15一般资料•车祸伤患者。•生命体征稳定，下腹部轻度压痛分析•腹腔器官正常，没有腹腔积液•胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。•放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。•独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。•之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液增加（未显示），表明该病人是一个独立的胰腺损伤。•上述情况是一个例外。•更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。病例16·分析•复合性损伤患者。•包括胰尾损伤。脾损伤、肾损伤和气腹。病例17包括胰腺损伤的复合性损伤分析•来自右侧的外伤。•肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处。•外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫。•有时这种损伤还涉及到十二指肠。讨论•事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损伤特有征象。•弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低灌注或休克的结果。•直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直接损伤。•口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直接征象。•通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。