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先生/女士，您好！情绪和心境伴随着我们每个人的生活，有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑，这是正常的心理反应，适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。但是过度的担心、害怕，或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能，引起许多身体上的不适，如心慌、胸闷、血压增高等，影响了我们正常生活。本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解，并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。您的个人信息和调查结果我们将予以保密，因此请正确填写您联系方式。调查日期：年月日调查人员：一、一般情况姓名：性别：1=男2=女出生年月：年月家庭电话：；手机家庭地址：二、健康状况：①高血压：1=有0=无④中风：1=有0=无⑦高血脂：1=有0=无⑩妇科病：1=有0=无②糖尿病：1=有0=无⑤恶性肿瘤：1=有0=无⑧脂肪肝：1=有0=无③冠心病：1=有0=无⑥慢阻肺：1=有0=无⑨失眠：1=有0=无三、心境状况根据您最近两周内的实际感觉，在右侧适当的方格内划钩“√”实际感觉(GAD-7)完全没有有时有大部分时间有几乎每天如此1.感觉紧张、焦虑或愤怒01232.不能停止或不能控制的担心01233.过分担心很多事情01234.难以放松01235.感觉难以安静下来，坐不住01236.容易烦恼或被激怒01237.感到害怕，好像什么可怕的事情会发生01238.难以入睡、易醒或睡眠浅01239.注意力难以集中，记忆力差012310.感到肌肉酸痛012311.感到心慌、胸闷012312.容易疲劳0123注：此表格仅仅是一次初步的筛查，如果您愿意进行进一步的关于心理健康方面的测试，请在下面签名，我们的研究人员会在近期与您取得联系。谢谢！签名：______________