导管相关血流感染

导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection）普外甲乳血管病区何岩延时符随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管相关血流感染在内的并发症也不断出现。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。延时符——2011年卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》延时符地区现状瑞士的一项研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均7d的住院时间延长,额外增加费用10440美元。在美国，ICU每年发生80000例导管相关性血流感染,在院的发生例次超过250000，这些感染独立增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎，且有12%～25%的病死率被归因于此。延时符2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况1.手术留下异物2.空气栓塞3.配血不合4.插管相关尿路感染5.褥疮6.血管内导管相关感染（医院获得性）7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响CMS将不再支付给医院相关费用1在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；2身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；3外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。革兰氏阳性菌如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌）主要其次如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）革兰氏阴性菌真菌CRBSI的危险因素1、导管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间放置时间＞72h感染危险性明显增加CRBSI的危险因素2、操作相关因素穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比CRBSI的危险因素3、其它与CRBSI相关的因素输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率患者情况年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理Page11所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？CRBSI的诊断怀疑CRBSI时拟拔除导管留外周血培养及导管尖端培养暂不拔除导管应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本注意事项在抗菌治疗应用前采集血培养培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位——参照美国感染性疾病协会《血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本》CRBSI的诊断实验室（保留导管）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔5分钟）且同时送检CRBSI的诊断实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养CRBSI护理1.生命体征观察密切观察患者寒战、高热的发生规律及与静脉导管内输液或冲管的时间关系。分析伴随症状与菌血症发生原理的相似性，根据病情监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现。遵医嘱处理寒战、高热和低血压等急性症状。2.输液护理对于原来没有发热表现的患者,静脉导管冲管或输液后短时间内出现寒战、发热症状时。首先应考虑CRBSI的可能。立即告知医生，停止导管内输液．导管暂时予封管处理，遵医嘱给予对症用药，控制寒战、高热等急性症状，同时抽取血培养标本送检。在对侧上肢建立新的静脉通路，先给予广谱抗生素静脉滴注．待血培养及药物试验结果报告后再改用敏感抗生素。3.正确采集细菌培养标本当可疑CRBSI时．在开始抗菌药物治疗前。分别自导管和对侧外周静脉留取血标本．而且培养瓶上需注明采血部位Ⅲ。拔除PICC导管时。在无菌操作下留取导管尖端5era进行导管细菌学培养，以进一步确诊。本组8例均遵医嘱在寒战、高热时、抗生素使用前。分别采取PICC导管内、对侧上肢外周血各10ml进行双份血培养，严格无菌操作下采血并及时送检。4.心理护理向患者说明导管感染的可能表现和原因，指导患者及时反映发热等症状。告知患者护士在进行导管维护及使用中的规范要求，加强监督。护士发现可疑感染迹象时及时处理，确保患者安全。对于化疗未结束提前拔管的患者给予心理安慰，配合再次建立合适的静脉通道完成疗程，解除患者的后顾之忧。Page21有效的干预措施可以使CRBSI明显减少CRBSI是后果严重而又可预防的感染研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略(CentralLineBundle。CLB)能有效减低CRBSF。集束干预策略(BundleofCare)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集柬干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。CLB就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集柬干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle根据医疗改进中心(InstituteforHealtheareImprovement)的建议，CLB主要包括5项措施：1.手部卫生2.穿刺导管时提供最大无菌屏障3.使用洗必泰消毒皮肤4.选择最理想的置管位置5.每日检查患者是否需要保留导管2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤•每日评估,尽早拔除Maintenancebundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15s）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）≠最大无菌屏障研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。最大无菌屏障是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖．只露出穿刺部位。选择最理想的置管位置研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。TurbulentFlowLaminarFlow脉冲：推一下停一下,在导管内造成小漩涡正确的冲封管技术葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液--持久抑菌,7天长效实验葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后，对于绿脓杆菌、大肠杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于4Log，具有长效抑菌效果。2%洗必泰消毒每日评估是否需要保留导管指南中导管维护规定•输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）•使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（ⅠA类）•在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（Ⅱ类）•一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（ⅠB类）每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌的几率。导管接口污染CRBSI的重要原因未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒用力擦拭注射接口！敷料选择及更换覆盖透气透明无菌贴膜临床上可按需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。导管固定目前习惯的固定方式：缝合和胶带导管固定装置缝合材料和导管微小移动会直接或间接的导致感染研究显示，用免缝设计导管固定法比用传统的缝针固定的中心静脉导管CRBSI发生率更低。中心静脉导管上的思乐扣抗菌药/消毒剂涂层导管•对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC利福平/米诺霉素冲管装置的选择•Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器–独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水–预冲式注射装置第四代补液系统即配型粉-液双室袋产品及其配制方法Page43预防CRBSI的护理与对策置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平（4）选择合适的静脉置管穿刺点（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。Page44（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。预防CRBSI的护理与对策置管后(7）严格保证输注液体的无菌（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时