慢性咳嗽诊疗思路2018.04

上海交通大学医学院附属新华医院儿童慢性咳嗽的诊疗思路上海市新华医院儿童呼吸科陈嫕2018.04.14审批号：423525.022上海交通大学医学院附属新华医院目录儿童慢性咳嗽的流行病学现状儿童慢性咳嗽的诊治儿童慢性咳嗽的诊治思路上海交通大学医学院附属新华医院咳嗽类型正常咳嗽（期望性咳嗽/预期咳嗽，expectedcough）咳嗽：疾病发生发展过程中必然出现的症状特异性咳嗽（specialcough）咳嗽：提示特异性病因，伴随其他症状或体征病因去除，咳嗽随之缓解非特异性咳嗽（non-specialcough）咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常病因一时难以明确，缺乏其他相应的临床表现中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.上海交通大学医学院附属新华医院儿童慢性咳嗽的时间概念急性咳嗽（≦2周）迁延性咳嗽（2周，≦4周）慢性咳嗽（4周）儿童慢性咳嗽定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周，胸部X线未见明显异常者。中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组,.中华儿科杂志.2014;52(3):184-188.上海交通大学医学院附属新华医院儿童慢性咳嗽的发病率慢性咳嗽患病率美国西雅图对2397名中学生（11-15岁）采用书面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（2006），结果显示慢性咳嗽患病率为7.2%2美国西雅图中学生调查（2006）澳大利亚对1731名儿童（5-11岁）采用父母主导的呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（1999），结果显示澳大利亚5-7岁儿童持续性咳嗽患病率为10.4%，8-11岁为9.6%3澳大利亚儿童调查（1999）10.4%9.6%基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1。1.deJongsteJC-Thorax.2003Nov;58(11)998-1003.2.CarterER,etal.Cough.2006;2:113.FaniranAO,etal.Chest.1999;115(2):434-439.中国儿童慢性咳嗽患病率？上海交通大学医学院附属新华医院•我国首次对儿童慢性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，涉及全国19个省、直辖市和自治区，共29所医院参与，收集合格病例4529例。•结果显示，CVA位居中国儿童慢性咳嗽病因构成比首位。中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志2012;50(2):83-92.CVAUACSPIC其他中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究（2012）CVA：咳嗽变异性哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征；PIC：呼吸道感染后咳嗽；GERC：胃食管反流性咳嗽GERC中国儿童慢性咳嗽的病因构成上海交通大学医学院附属新华医院儿童慢性咳嗽多样性病因呼吸系统•耳鼻喉慢性鼻炎、鼻窦炎，慢性咽、喉炎•上呼吸道扁桃体、增殖体肥大/感染•气管/支气管/肺间质/肺泡感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌）异物、肿瘤、囊肿、肿大淋巴结先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄，纤毛运动障碍）过敏性/变态反应性炎症特发性其他系统•消化系统胃食管返流、贲门弛缓、膈疝、食道吞咽功能障碍、气管食管瘘•心血管系统心脏病、血管异常（主动脉弓）纵隔肿物（胸腺肥大）•自身免疫性疾病•结缔组织疾病•心理源性/习惯•儿童抽动症•其他：药物？耳源性咳嗽？中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(2):104-107.上海交通大学医学院附属新华医院不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因年龄病因婴幼儿期、学龄前期（0～6周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期（6周岁至青春期）咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.上海交通大学医学院附属新华医院目录儿童慢性咳嗽的流行病学现状儿童慢性咳嗽的诊治儿童慢性咳嗽的诊治思路上海交通大学医学院附属新华医院咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）•CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因•1972年Glauser描述：以慢性孤立性咳嗽为唯一临床症状/表现•1979年Corrao命名：CoughVariantAsthma（CVA）•2006年GINA定义：咳嗽为唯一或主要症状的特殊类型哮喘，儿童更多见中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-187.GlauserFL.AnnAllergy.1972;30(8):457-459.CorraoWM,etal.NEnglJMed.1979;300(12):633-637.GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006上海交通大学医学院附属新华医院咳嗽为惟一表现，不伴有其他症状如气促、喘息咳嗽为最主要症状，但也伴有其他症状如气促和/或喘息尽管在给予标准治疗如ICS和β受体激动剂后，其他症状得以控制，而咳嗽仍持续存在CVA的本质仍是哮喘上海交通大学医学院附属新华医院•支气管因平滑肌痉挛而收缩•水肿•粘液分泌亢进•炎性细胞浸润•气道高反应CVA的标志性特点上海交通大学医学院附属新华医院一项横断面研究选取14例CVA患者、21例典型哮喘和7例健康对照者，检测支气管肺泡灌洗液（BAL）中的嗜酸性粒细胞（EOS）百分比和支气管活检标本中EOS数量。iimiA,etal.EurRespirJ.1998;11(5):1064-1069.•与健康对照者相比，CVA患者活检标本粘膜固有层的EOS显著增加，其程度与典型哮喘者相似，且与CVA严重程度相关。因此，正如典型哮喘，CVA同样存在EOS炎症，须对CVA患者进行抗炎治疗。CVA：存在嗜酸性粒细胞性气道炎症上海交通大学医学院附属新华医院NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155.典型哮喘LogPD35Grs（单位）PD35Grs：呼吸传导(Grs)自基线下降35%时乙酰甲胆碱的累积剂量。此指数表示支气管高反应性。CVA一项研究选取29例非吸烟CVA患者、22例典型哮喘患者和20例健康对照者，在1年观察期内，比较单纯CVA患者（未进展为典型哮喘）、典型哮喘患者和健康个体的咳嗽敏感性。CVA：存在气道高反应性上海交通大学医学院附属新华医院1.NiimiA,etal.Lancet.2000;356;564-565.2.NiimiA,etal.PulmPharmacolTher.2004;17(6):441-446.一项研究选取16例CVA患者（平均年龄48.4岁）、22例典型哮喘（平均年龄42岁）和8例健康对照者（平均年龄51.9岁），进行支气管活检。从每位受试者采取3个粘膜活检样本进行分析，检测每份样本的基底膜厚度1。黏膜下层厚度（/μm）健康对照CVA典型哮喘7.18.65.0CVA：存在气道重构结果显示，CVA患者和典型哮喘患者的上皮下层厚度显著高于健康对照组，而典型哮喘患者又显著高于CVA患者1。与健康对照组相比，CVA患者气道粘膜下层厚度显著增厚，这是通过支气管活检可获得的哮喘气道重构最常见表现，但与典型哮喘组相比却程度较轻2。上海交通大学医学院附属新华医院TodokoroM,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003;90(6):652-659.一项研究在100例慢性咳嗽儿童中进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，其中75例被诊断为CVA，对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访。结果显示28人（54%）诊断为哮喘。54%的CVA患儿可进展至典型哮喘上海交通大学医学院附属新华医院CVA与AsthmaAsthma和CVA均存在气道变应性炎症Asthma重，CVA轻气道炎症程度CVA喘息阈值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受体敏感性增加）喘息阈值、咳嗽敏感性Asthma涵盖中央和周围气道，咳与喘CVA主要在中央气道，咳为主炎症部位上海交通大学医学院附属新华医院CVA与AsthmaAsthma：AHR明显CVA：AHR存在，但其敏感性低，对非特异性气道刺激，其收缩反应性更低气道高反应性（AHR）由于支气管轻微收缩，CVA病人表现持续咳嗽而无喘息，并不伴有明显的肺功能减弱气道收缩强度上海交通大学医学院附属新华医院CVA与典型哮喘只是表现上的差异Cough慢性咳嗽为主要症状Variant有异于典型哮喘Asthma仍属于哮喘CVA：会发展为典型哮喘，会出现哮喘急性发作典型哮喘：未完全控制可表现为CVA上海交通大学医学院附属新华医院CVA诊断标准1.咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和（或）PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%6.个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志.2016,54(3):167-181.上海交通大学医学院附属新华医院治疗原则指南病理基础CVA与哮喘均存在气道慢性炎症、气道高反应性和气道重构的病理和病理生理学特征1-3糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识20145一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择ICS治疗或LTRA或两者联合治疗，疗程至少8周4中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南201341.NiimiA,etal.EurRespirJ.1998,11(5):1064-1069.2.NakajimaT,etal.AllergolInt.2006,55:149-155.3.NiimiA,etal.Lancet.2000;356;564–565.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):184-188..5.申昆玲等.临床儿科杂志.2014,32(6):504-511.6.申昆玲，等.临床儿科杂志.2015,33(4):373-379.CVA的治疗原则：与典型哮喘相似支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识20156上海交通大学医学院附属新华医院临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗＜5岁CVA患儿，按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5-1.0mg/次，每天1-2次，疗程一般不少于6-8周.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识2014申昆玲等.临床儿科杂志.2014,32(6):504-511.5岁以下儿童CVA的治疗方案上海交通大学医学院附属新华医院支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识(2015)诊断性治疗CVA确诊的基本条件是支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解治疗SABA雾化治疗、气雾剂吸入治疗或口服药物治疗，药物剂量与典型哮喘相同大多数患者治疗1~2周咳嗽症状明显减轻或缓解CVA的长期治疗同典型哮喘；5岁以上儿童如果单用ICS治疗疗效不佳者，可联合LABA使用1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.2.申昆玲，等.临床儿科杂志.2015,33(4):373-379.上海交通大学医学院附属新华医院CVA治疗药物的选择•诊断性治疗–支气管舒张剂（2周无效，重新评估）•抗气道慢性炎症治疗–ICS治疗为基础，（遵指南、个体化）吸入治疗–LTRA•抗过敏治疗•对症治疗•抗感染治疗–抗生素？上海交通大学医学院附属新华医院中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中华儿科杂志.2014,52(3):163-171.•LTRA在CVA用药中居首位，但用于CVA治疗并无明显优势，其高使用率可能与临床医生用药习惯和较多关注气道高反应有关。•ICS在CVA中的应用比例不高，这与家长对糖皮质激素用药顾忌有关。我国首