不良事件分析讨论

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新沂市人民医院不良事件成因分析及讨论会时间2016-04-26地点神经内科示教室不良事件给药时间错误参加人员事情经过(当事人郭子菲汇报):郭子菲:04-25下午陈莹莹输下午液体时49床患者秦元太未在病房。16:00我和陈莹莹床旁交接班时49床患者仍未返回病房,我未做到及时电话联系患者,18:00患者仍未返回病房,我才意识到打电话联系患者,患者家属认为护士未能及时通知患者返回病房,不愿输液,后通知床位医生,协调后重新开一组药为患者输入。后果:患者延迟用药。处理:立即通知床位医生,做好患者家属的安抚工作,重新开一组药为患者输入讨论:郭子菲:我和陈莹莹交接班时也未严格按照交接班制度交接清各病人、治疗。宋小伟:我认为有些护士的责任心和安全风险意识不强。马瑾:我们护士在平时的工作中有惯性思维定势,认为病人知道所以就未强调,这是我们以后工作中所需要改进的。陈甜:我认为输液签上应有明显提示,标识不明显,不易引起护士及患者和家属的注意。陈莹莹:科内培训考核不到位。张伟:大家分析的比较透彻,措施也到位,每个人都要加强责任心,特别是我们科病人多次用药比较多,要做好病人的宣教工作,同时要做到双人核对,每班下班前都要回顾一下本班我的工作都做完了吗?我们要尽量防患于未然,消除一切安全隐患,交接班一定要按照交接班制度执行,不能以惯性思维处理问题。原因与改进措施小结:原因:近端原因:1.责任护士责任心不强。。2.护士的安全风险意识不强。3.个别护士习惯惯性思维。4.交接班制度执行不到位。。远端原因:1.下午输液标签不醒目。2.护士长监管力度不够。改进措施:1.我认为在下一步的工作中,大家要有判别性的思维,发现问题以后要及时分析及时解决问题。2.加强责任心,有护理安全意识。3.严格执行交接班制度,详细交清各物品药品及病人的治疗。4.建议静配中心将下午的输液瓶签做明确标识。5.加强健康宣教,告知疾病、用药及外出注意事项。追踪评价:1.抽查5名多次用药患者,均知晓自己每次治疗时间,并能配合。3.抽查3天白班与小夜班交接班流程,能严格执行交接班制度。追踪者:张伟2016年4月30日

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