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12014年第一季度不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。其中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。其中重大事件2件，一般事件21件。按事件发生对病人或家属的影响：2潜在不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。轻度伤害：1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂2.儿科患儿输液出现2例输液反应3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部5.儿科肺炎患者意外跌倒6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式极重度伤害：1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡；2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。一、我院出现不良事件原因分析;1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观察不到位。如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流血医师未及时发现。2.医务人员对病情估计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴分娩出现头皮血肿，胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。3.医院对应急预案处理不到位，如：氧气停止，患者跌倒。4.医务人员与患者缺乏沟通，没有很好执行知情同意签署制度，如两位死亡患者，都未签署请假条私自回家。35.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。6.药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。二、大部分科室没有不良事件上报，原因分析：整改措施：1.严格按照医院规定的规章制度规范自己的行为，加强责任心，对患者要严格观察.2.护士严格按照查对制度执行，杜绝差错事故发生。3.医务人员加强学习，学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估，制定出详细的治疗计划。4.对各种应急预案加强学习，掌握其处理流程。5.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报科室因素个人因素其他因素管理因素领导重视程度低应急预案处理不到位无科室人员培训对病情评估不足对不良事件认识不足上报意识欠缺担心引发纠纷医患沟通欠缺重视程度不足欠缺相关激励政策奖惩措施不到位责任心不强培训不到位医疗不良事件上报率低对不良事件认识存在误区4医疗安全（不良）事件的奖励制度。6.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。7.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。8.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。9.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。10.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。我院鼓励医疗不良事件无责上报，定期进行汇总、分析，了解我院诊疗活动中的薄弱环节，针对上报不良事件的类型采取针对性措施，加强管理，切实降低各科室不良事件发生率，减少医疗纠纷，确保病人安全。