临床麻醉学-笔记

徐州医学院临床麻醉学第3版麻醉学院2009级3班王芷临床麻醉学笔记麻醉学院2009级3班王芷1目录第一章绪论…………………………………………………………………………………………………………2第二章麻醉前对病情的评估………………………………………………………………………………………2第三章麻醉前准备与麻醉前用药…………………………………………………………………………………6第四章气管和支气管内插管……………………………………………………………………………………10第五章全身麻醉的基本概念……………………………………………………………………………………17第六章吸入全身麻醉……………………………………………………………………………………………19第七章静脉全身麻醉……………………………………………………………………………………………21第八章肌肉松弛药的临床应用…………………………………………………………………………………26第九章局部麻醉…………………………………………………………………………………………………30第十章椎管内麻醉………………………………………………………………………………………………35第十一章复合麻醉与联合麻醉…………………………………………………………………………………39第十二章麻醉期间的体温管理…………………………………………………………………………………41第十三章控制性降压在麻醉中的应用…………………………………………………………………………43第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治……………………………………………………………………45第十五章麻醉、手术期间病人的监测……………………………………………………………………………51第十六章麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护…………………………………………………………55第十七章胸科手术的麻醉………………………………………………………………………………………58第十八章心血管手术的麻醉……………………………………………………………………………………61第二十章神经外科手术的麻醉…………………………………………………………………………………66第二十一章眼、耳鼻喉手术的麻醉………………………………………………………………………………77第二十二章口腔颌面外科病人的麻醉…………………………………………………………………………81第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉…………………………………………………………………82第二十四章烧伤病人的麻醉……………………………………………………………………………………82第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉………………………………………………………………………………83第二十六章内分泌病人手术的麻醉……………………………………………………………………………87第二十七章小儿麻醉……………………………………………………………………………………………91第二十八章妇产科麻醉…………………………………………………………………………………………83第二十九章老年病人手术的麻醉………………………………………………………………………………96第三十章血液病病人的麻醉……………………………………………………………………………………105第三十一章严重创伤病人的麻醉………………………………………………………………………………104第三十二章常见器官移植手术的麻醉…………………………………………………………………………107第三十五章诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉……………………………………………………………112第三十六章非住院病人的麻醉…………………………………………………………………………………114第三十七章药物依赖与戒断……………………………………………………………………………………115第三十四章内镜手术的麻醉……………………………………………………………………………………109第三十八章麻醉后监测治疗……………………………………………………………………………………101临床麻醉学笔记麻醉学院2009级3班王芷2第一章绪论1.我国习用的麻醉方法分类⑴全身麻醉①吸入麻醉：经呼吸道吸入②静脉麻醉：静脉注射或静脉滴注、泵注、靶控输注③肌肉麻醉：肌内注射④直肠麻醉：经直肠灌注⑵椎管内麻醉①蛛网膜下腔阻滞：局麻药注入蛛网膜下隙②硬脊膜外隙阻滞：局麻药注入硬脊膜外隙⑶局部麻醉①表面麻醉：局麻药涂敷、喷、滴②局部浸润麻醉：局麻药浸润注射③区域阻滞：局麻药注射④周围神经阻滞：局麻药注射⑤静脉局部麻醉：止血带下静脉注入第二章麻醉前对病情的评估【目的与要求】掌握ASA病情分类法。熟悉麻醉前访视的目的。熟悉麻醉前访视的基本内容。熟悉麻醉前一般准备。熟悉麻醉风险的因素。1.麻醉前检诊的目的①了解有关病史、相关检查资料，制定合适的麻醉方案。②与病人及家属沟通，解除焦虑、取得信任。③根据病人情况，与手术医师取得共识。2.ASA评级①1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。②2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。③3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。④4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。⑤5级：病情严重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。该评级也适用于急症手术。在评定的级别加“E”或“急”。3.麻醉前检诊的过程和基本内容⑴麻醉前评估的时间①对于住院进行手术的病人，在麻醉前必须接触病人，进行麻醉前访视。②访视一般安排在麻醉前一日。对于一些病情复杂的病例往往在麻醉前数日进行(或通过会诊进行)，以便有时间完善麻醉前的必要准备。③有条件的单位也可在术前麻醉门诊进行。④无论采取何种方式，在术前一日必须访视或再次访视病人。临床麻醉学笔记麻醉学院2009级3班王芷3⑵麻醉前评估的内容1)询问病史①一般情况、精神状况、身体素质。②手术相关疾病、病情轻重。③个人史：包括劳动能力、烟酒嗜好等。④过去史：既往疾病史，特别是与麻醉有关的疾病，如高血压、脑血管意外、哮喘等。⑤既往手术麻醉史：做过何种手术，采用何种麻醉方法，有无意外或并发症。⑥药物使用史：了解用药情况，特别是与麻醉有关的药物。2)体格检查及系统回顾3)实验室检查：血常规(WBC，RBC，Pro，凝血)、尿常规、血气、肺功能、肾功能、肝功能、内分泌(甲状腺、血糖、皮质激素等)、ECG、彩超、胸片、心功能、特殊(如HIV)。4)术前教育①加强与病人之间的互动。②鼓励病人参与麻醉方案的制定。③增强病人自我护理技能，参与术后的护理工作。④增强病人对自己健康状况的信心。⑤使病人对围术期的麻醉和护理更好地理解和配合。⑥术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。⑦术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲清楚，并训练其正确执行的方法。⑧检查留置胃管、导尿管等导管的医嘱是否在麻醉前得以执行。⑨禁饮禁食的必要性，以免病人及家属产生误解，要求病人严格执行麻醉前的禁饮禁食。⑩手术前晚应对全部准备工作进行复查。如遇临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，应及时告知麻醉医生，除非急症，手术应推迟进行。⑪病人进入手术间后，麻醉医生诚恳、和蔼的态度，对麻醉步骤的及时说明，有利于减轻病人的应激压力，使其以良好心理状态接受麻醉。4.全身情况和系统回顾⑴全身情况(发育、营养、体重)①肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡V／Q比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。②肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待。③对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，醉的耐受一般均较差。④营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低。⑤对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于80g/L。⑥对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放血或/和稀释以改善微循环和避免出现梗塞。血细胞比容以保持在30%～35%较有利于氧的释放。⑦年龄＜3个月的婴儿，术前血红蛋白宜＞100g/L，＞3个月的婴儿其术前血红蛋白应≥90g/L。⑧如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈严重，对麻醉的耐受愈差。⑨BMR可明显影响病人对麻醉的耐受性。BMR=脉压差＋心率－111，N：－10%～＋10%⑵呼吸系统1)检诊的内容①呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量。②呼吸道通畅与否、胸廓有无畸形。临床麻醉学笔记麻醉学院2009级3班王芷4③X片及查体阳性发现、有无炎症。④气管有无移位。⑤肺功能及血气检查，有无哮喘、TB等疾病。2)急性呼吸系统感染(包括感冒)期间，忌行择期手术，一般可在感染得到充分控制1～2周后施行。3)如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。4)对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制。5)警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而引起窒息。此类病人全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。6)哮喘:单独存在或由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现。①麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。②气道炎症→气道反应性↑→气道水肿→分泌物↑、气道平滑肌收缩→气道阻力↑↑→PaCO2↓→严重时PaCO2↑7)麻醉前适当控制呼吸道感染①停止吸烟→降低气管、支气管的反应性。②适当使用解除支气管痉挛的药物(β2肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等)，亦即平喘药作麻醉前准备→降低气道的反应性。③选择合适的麻醉方法和药物④应准备处理可能出现的危象8)对气道的评估①气道处理困难的体征：不能张口，颈椎活动受限，劾退缩，舌体大，门齿凸起，颈短，病态肥胖。②面罩通气困难的因素：年龄＞55岁、体重指数＞26kg/m2、多胡须、牙齿缺失、有打鼾史。③头颈部检查：双侧鼻孔及鼻道通畅程度及鼻中隔偏移程度；张口度、舌体、牙齿及牙龈情况，了解扁桃体及鄂部有无异常；劾甲距离，N＞6.5cm；颈椎活动度；有无气管造口或已愈合的造口瘢痕。⑶心血管系统1)心功能测定心功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级＞30s普通体力劳动、负重、快速步行、上下坡，不感到心慌气短心功能正常良好Ⅱ级20-30s能正常活动，但不能跑步或做较用力的工作，否则心慌气短心功能较差麻醉处理正确时，耐受力仍好Ⅲ级10-20s必须静坐或卧床，轻度体力活动后即出现心慌气短心功能不全麻醉耐受力差Ⅳ级＜10s不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，任何轻微活动后即出现心慌气短心功能衰竭麻醉耐受力极差，一般手术必须推迟2)心律失常：引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响①病态窦房结：异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。②主动脉瓣关闭不全的病人如出现心动过缓：增加血液反流量而加重心脏负担。麻醉过程中直保持窦性心律于适当水平。③室性早搏频发(＞5次/分)，或呈二联律、三联律、成对出现，或多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上(RonT)：易演变成室性心动过速和心室颤动，需进行治疗，择期手术宜推迟。④室上性心动过速：麻醉前宜控制其急性发作，发作控制后宜定时服药预防其发作。⑤阵发性室性心动过速：如发作频繁且药物治疗效果不佳者，麻醉时需有电复律和电除颤的准备。⑥心房颤动：麻醉前宜将心室率控制在80次/分左右，至少应≤100次/分。⑦完全性房室传导阻滞：施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物。3)高血压：病史及类型；病程和进展情况；重要脏器受累程度；其他并存疾病；高血压病治疗情况