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医嘱处理及巡视制度三病区---童小燕关于医嘱•医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。•是根据患者病情制订的诊疗计划，是护士执行各项治疗的依据。•医嘱由医生护士共同完成。医嘱的法律效力•医嘱也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。•发生纠纷的病历中任何一个地方（包括医嘱）被发现作假，整份病历就会失去法律效力，医疗机构就会被直接推定有错—负全责！南通瑞慈医院医嘱查对制度医嘱查对（1）处理医嘱前：查医嘱是否完整、正确；对有疑问的医嘱必须问清医生后方可执行；（2）所有医嘱均应做到班班查对（查医嘱的执行是否正确、及时）；（3）电脑医嘱须及时复核，并在联系本上签名；（4）临时医嘱：需经二人核对后方可执行，并记录执行时间及签名。中夜班一人值班时，如有特殊治疗，必须请科内一线备班人员进行双核对或保留用过的空安瓿，由下一班核对后方可弃去；（5）重整医嘱后，医嘱单须经第二人核对，电脑医嘱须与医嘱单核对方可继续执行；（6）抢救病人时：医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人校对后再弃去；（7）护士长每周组织总查对医嘱一次。医嘱的分类•医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、口头医嘱等•口头医嘱、书面医嘱•长期医嘱、临时医嘱长期医嘱的概念•长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效规范的长期医嘱单设计及内容•长期医嘱包括患者姓名、科别、床号、住院（病历）号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名长期医嘱内容的下达顺序•疾病护理常规、护理级别、饮食、病重或病危（非病重病危不写）、体位要求、特殊处理（监测血压、脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾化等）、常用口服药、注射用药、静脉用药。临时医嘱的概念•临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一次性检查、处置、临时用药。•有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;•有的临时医嘱需立即执行，如地塞米松5mg静脉注射，st。•出院、转科、死亡等列入临时医嘱。规范的临时医嘱单设计及内容•临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。•临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、临时治疗、病危病重、出院、转床等执行记录。医嘱单在病历中的排列位置•运行病历中医嘱单的排列顺序：体温单→长期医嘱单→临时医嘱单排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)•出院病历中医嘱单的排列顺序：------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)关于执行医嘱•资质：取得护士执业资格的注册护士方可处理和执行医嘱•执行医嘱是护理人员实施治疗、护理主要职责，其正确与否直接关系到患者的疗效、安全和康复临床工作中常见的医嘱问题一、医生、护士字迹潦草不规范二、医嘱不规范、剂量不清楚三、部分护理治疗未上长期医嘱执行单。如：“雾化吸入”、“膀胱冲洗”等。四、取消医嘱不规范。临床工作中常见的医嘱问题五、临时医嘱未签字或代替执行医嘱者签字现象普遍六、处理见习期未取得执业医师资格又未经上级医师审阅签字的医嘱七、医师开医嘱时间随意性强临床工作中常见的医嘱问题八、漏执行医嘱：（1）护士执行时未逐行审阅（2）医师下达医嘱后与护士沟通不及时（3）医师忘开医嘱九、执行错误医嘱或重复执行医嘱（1）医生责任心、专业知识缺乏（2）护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中的错误（3）因工作忙让实习医生代下医嘱（4）随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时签字临床工作中常见的医嘱问题十、医护沟通不到位。皮试结果未及时反馈；外科医生上手术台后，医嘱有偏差，医、护不能及时沟通造成医嘱的执行延误十一、收费错误护士执行医嘱中常见的问题一、对医嘱概念模糊、随意执行。如：口头医嘱的监控薄弱，多表现在夜间或独立值班时，当患者出现不适，报告当班医师，而后者拒绝探视，从护士或陪护口中了解症状后，给护士下达口头医嘱，碍于情面，护士未认真履行自已的监督职责，随意执行，事后未及时督促医师补开医嘱。护士执行医嘱中常见的问题二、用药过程中出现不良反应，未及时停止医嘱，护士继续执行引起病情变化。三、因检查、转院、出院等特殊情况，医生医嘱不规范，导致护患纠纷。四、无医嘱，擅自处理。五、执行不规范医嘱、对违规医嘱识别能力差，安全意识谈薄。护士执行医嘱中常见的问题六、执行时间有误七、项目填写不全（1）不及时填写执行时间造成重复执行（2）药敏未及时填写结果。八、电子医嘱常见输入问题，忽视查对制度输入对象错误；输入药物名称、单位、用法、剂量错误；医嘱多输或少输入发生相关医嘱不良事件的原因分析1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位2、法律意识淡薄对《护士条例》、《医疗事故处理条例》学习掌握不够，对怎样防止医疗纠纷未引起充分重视。发生相关医嘱不良事件的原因分析3、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保护意识差。典型违规医嘱：药物剂量错误、药物浓度错误、给药途径错误、药物配物错误、溶媒使用错误、药物名称错误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、医嘱前后矛盾、漏开医嘱等违规使用口头医嘱违规使用尚未认可的治疗方法发生执行医嘱不良事件的原因分析4、医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关5、签名签时不严谨，缺乏三严作风6、责任心差、粗心大意7、忽略特殊情况下的医嘱执行问题8、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足发生执行医嘱不良事件的原因分析9、护士对医嘱中问题习以为常。10、医生对医嘱中的问题不够重视。11、护士缺乏严谨的工作态度，将错误的认识和人际关系应用的工作当中，该抵制的不良医嘱行为未抵制，该坚持原则的未坚持。存在的安全隐患1、提高了护患纠纷的发生率2、降低了护理工作的可信度3、破坏了医患之间严谨的协作关系4、降低了患者的满意度学习《侵权责任法》•自2002年起，医疗案件就适用举证责任倒置，医疗机构的举证一直处于被动和压力状态。•《侵权责任法》对此做了改革，这对医疗机构是一个好消息。但我们也要注意，当出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁”病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否正确，直接推定医疗机构有过错，必须承担法律责任。而衡量“伪造”、“篡改”、“销毁”的标准就是是否遵守法定书写和修改制度。学习《侵权责任法》•《侵权责任法》对医疗损害规定两种举证责任，即：一般情况下由患者承担过错举证责任，特殊情况下推定医方有过错，也就是加重医方的举证责任。《侵权责任法》第58条就是过错推定责任。落实《护士条例》•《护士条例》护士义务中关于违法违规医嘱的规定成为护理管理的热点。护士如执行了违法违规医嘱有无责任？如有，将如何定性？两方观点：•A：护士执行违法违规医嘱，明显违背《护士条例》关于护士义务十七条之规定，应承担一切相应后果。•B：如非明确错误医嘱，或者护士已经提出疑问而由于医师拒绝等原因而导致继续执行而产生后果，护士无责任。落实《护士条例》•《护士条例》为护士应对违法违规医嘱明确了应对方向，相关案例则为护理管理敲响了警钟，对违法违规医嘱的监管势在必行。否则，等待我们的，很可能会登上法律的审判台。落实《护士条例》•《护士条例》关于对违法违规医嘱的规定•明确指出护士对合作伙伴──医生的诊疗方案具有监管的责任。护士执行有违反法律、法规、规章或诊疗技术规范规定的医嘱，由此产生后果的，护士应承担相应的法律责任。•医生执意不改，护士应及时报告。若继续执行该错误医嘱导致后果的，护士同样须承担连带责任。落实《护士条例》•责任轻重判断——行政处分：责令改正→给予警告→暂停执业活动→吊销其护士执业证书造成医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》相关规定处理。规范执行医嘱与保障患者安全临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况下，临床各环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的重要环节。规范执行医嘱与保障患者安全临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而患者又急需处理；患者突然出现病情变化，医生不能立即到达现场给患者紧急处理。在这些特殊情况下，医生可以使用口头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。患者安全目标中与执行医嘱有关的目标患者安全目标之二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。主要措施:1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。患者安全目标中与执行医嘱有关的目标3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与工号，进行复述确认无误后方可提供医师使用。患者安全目标中与执行医嘱有关的目标患者安全目标之二：提高用药安全主要措施：1、诊疗区药柜内的药品管理规范。2、有误用风险的药品管理制度／规范。3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。患者安全目标中与执行医嘱有关的目标5、输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施，医院能集中配制或病区有配制专用设施。6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。8、合理使用抗菌药物。《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容、并注明下达时间，应当具体到分钟。1．医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，采用24小时制应当具体到分钟。2．静脉输入多种药物时，应合理分步开出医嘱，护士严格按医嘱分步执行。3．医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，医生签全名，并通知护士。《病历书写基本规范》对医嘱的相关规定4.长期医嘱（PRN医嘱）应写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。5.临时医嘱有效时间在24小时内。指定执行的临时医嘱应严格在指定时间内执行。（即刻医嘱执行时间不超过15分钟）。过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。护士怎样正确执行口头医嘱•因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医生准确的下达，护士复述一便，医护双方确认无误，双重检查，护士执行。•护士执行后将相关物品留存。（药物、安瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。•护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记录本中。•抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。护士怎样正确执行口头医嘱1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱的局限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使用范围和频率。2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰地读出药物名称、剂量(不要用容量单位表示)、用药途径，复读2遍以上确认。护士怎样正确执行口头医嘱3、护士是医嘱的直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查。护士怎样正确执行口头医嘱4、应在抢救结束后，尽快完成已执行的口头医嘱的补记工作，在2h内据实补记.医生离开抢救现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认签字后医生方可离开。5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。护士怎样正确执行口头医嘱6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要把液体瓶、安瓿