医改制度设计尚待完善-朱恒鹏

医改制度设计尚待完善朱恒鹏简单说一下我个人的观点，首先我同意刘国恩教授对医改五个方面的评价。全民医保推进方面我也认为是可以算“优秀”，尽管还有一些不尽如人意的地方，比如付费机制，但在发展水平和医保推进的时间上，还是令人满意的。公共卫生方面我个人认为做得也不错。社区卫生服务建设，我和刘国恩教授的看法基本一致，认为做得也还可以。不过需要强调一点，在社区卫生服务机构建设方面政府投入了不少钱，但投的地方对不对，钱花得是不是有效果、有效率，还需要进一步观察。关于公立医院改革和基本药物制度建设，我个人认为公立医院改革基本上是尚未真正启动。基本药物制度实施是今年医改工作的重点，新医改方案设计的基本药物制度的核心是统一采购、统一配送、零差价销售。不过我的调研表明，推行基本药物制度困难很大，绝大部分地区实际上是没有推行。基本药物制度本身就比较尴尬。上世纪70年代我们需要这样一个制度，现在我们已经完全摆脱了药品短缺境况，绝大多数药品不但不存在短缺问题，反而是生产能力明显过剩。另外，目前设计的基本药物制度存在制度性缺陷，其中最明显的是零差价制度。只要坚持所谓的零差价，基本药物制度就不可能真正推行开来。这样的制度设计完全违背基本的经济学原理。我们经常听到这样的说法：“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”，《新京报》最近报道北京市2010年药品公开招标的文章《北京医保医院年内同药同价为患者节省药费30亿》中写道：“中间环节过多，是药价虚高的症结所在。(北京市)政府统一的采购平台只接受药品生产企业投标，拒绝药品经销商参加，免去了药品从生产线到批发、代理商环节的中间加价。”这是典型的缺乏经济学常识的说法。许多政府官员、媒体文章如此说，许多人也不假思索地接受了这种说法，却没有静下心来考虑一下这种说法的荒谬。如果“流通中间环节多、层层加价”就能够推高商品的零售价，这世界上买卖就太好做了。每天早上我到批发市场上一元一斤批发500斤黄瓜，加价卖给顾教授、顾教授再加价卖给余教授、余教授再加价卖给刘教授，如此层层加价，把黄瓜的零售价推高到了20元一斤。这样一年下来，我们几位就发大财了。另外，以后咱们国家出口商品不要直接出口，先在国内多环节流通，层层加价，把价格推得高高的，再出口给美国人，用不了几年，我们GDP就赶上美国了。我这样一说，大家是不是感到荒唐了？一种商品，不管它是药品还是其他商品，最终的零售价取决于市场需求和市场结构。一些商品，比如食品，是比药品还重要的生活必需品，这类商品消费者需求缺乏价格弹性，如果没有选择，高价也得购买。但是我们知道馒头的价格并不高，不是因为它不重要，而是因为满大街都是馒头铺，高度竞争性使得没人能够把馒头价格抬得“虚高”，药品道理完全相同。中央电视台报道的芦笋片的案例形象地说明了药价虚高的根源：芦笋片出厂价只有15.5元，湘雅二院却卖到了213元，患者跑遍了长沙的药店，却买不到这种药品。一个零售价达到出厂价14倍的药品，药店为何没有销售？卖给医院的同时也卖给药店，药厂何乐而不为？原因很简单，医院不同意药厂卖给药店。目前公立医院控制了药品销售80%左右的市场份额，为了保住这80%的市场份额，药厂不敢也不愿意得罪医院。一个药品若能够在药店销售，高达13倍的批零加价根本不可能维持。因此，“药品流通中间环节过多、层层加价推高了药价”这种说法完全是颠倒了因果关系，正确的说法应该是“公立医院垄断了药品零售市场，导致了药品零售价格虚高，零售价格与出厂价之间形成了巨大的差价空间，能够允许药品流通环节多，并且层层加价。这巨大的差价给各级经销商提供了生存空间，反过来，各级经销商又和相关利益集团结成利益同盟，维护虚高的药品价格”。如果消除了公立医院的垄断地位，虚高的药品零售价格就不可能再维持，那么零售价格与出厂价之间的差价空间也就被大大压缩，“环节多、层层加价”也就无法再维持，低效率的经销商会被竞争淘汰。因此，解决药品价格虚高问题不应该从流通环节着手，而是应该从破除零售环节的垄断入手。违背基本的经济学原理使得许多制度设计存在根本性缺陷，由此使得这些制度缺乏可实施性，即使强行实施了，也达不到政策设计意图。比如药品政府集中招标采购制度，政策意图是控制药价，然而实际实施结果却事与愿违。有种解释说该制度实施效果不好是因为其只招价格，不招数量，没有实现量价挂钩。不少人告诉我，招标是个好制度，招标就是团购，如今连老百姓装修房子都在网上搞“团购”，集采量越大价格越低，为什么药品就不能量价挂钩呢？肯定能！一定能！问题是，医疗机构自愿联合在一起团购或者联合招标采购能实现量价挂钩，但是政府部门强制实施药品政府集中招标采购，剥夺医疗机构的品种选择权和价格谈判权等权利，就做不到量价挂钩，除非实行计划经济(实质是强制命令经济)。原因很简单，招标的基本原则是谁采购谁招标，也就是谁买单谁招标。试想，如果老百姓装修房子买地板，由政府来搞集中采购，政府机构说了算，而不是最终买单的老百姓说了算，老百姓会接受这样的集采吗？会同意量价挂钩吗？投标的供货商也很清楚这一点，那报价也当不得真的。最终的结果还是老百姓和供货商自主议价。如果要坚持药品政府集中招标采购制度，同时不允许二次议价，并且要做到量价挂钩，那就只有实行计划经济。当然目前的药品集中招标制度不一定需要废除。但是也不要打算把它做实了，不要打算把它做成真正的招标采购制度，这个制度的最大作用是形成类似于上交所、深交所那样的竞价机制，由此形成市场参考价，比如说最高零售指导价。再简单说一说公立医院改革。公立医院改革的关键是“管办分开”，这一点顾昕教授刚才已经谈过了。许多人说“管办分开”没有现成的模式可以借鉴。在我看来，实际上有两个很现成的可借鉴的例子：第一个是药监局和医药企业的关系，药监局是药品市场的监管者，但不是医药企业的行政主管部门。2000年前不是这样的，当时各省份的药品管理局和国有医药企业多数是“一个机构、两个牌子”，是典型的“管办不分”。2000年两者管办分离，做得很好，公立医院的管办分开为什么不可以学习这一做法。第二个例子是证监会和上市公司的关系，证监会是证券市场的监管者，但不是上市公司的行政主管部门。两者监管和被监管的关系摆得很正。不管是对证券市场而言，还是对医疗服务市场或者对药品市场而言，有效监管并不需要监管者对被监管者拥有人事任免权、投资审批权等行政权力，甚至连行政处罚权都不是必需的。监管者只要拥有监察权和公开及时披露监察结果的权力，就可以对被监管者形成有效制约。当然，这种信息披露能否对被监管者形成有效制约取决于监管者的公信力，如果社会公众相信监管者披露的信息是全面、真实、可靠的，其监管的有效性就有保障。事实上恰恰是管办不分导致监管无效。试想，如果公立医院的院长由卫生行政部门任命，卫生行政部门是否能够及时处理并公开公立医院的不当行为？要知道在这种情况下两者是“一荣俱荣、一损俱损”的，公开院长的不当行为即意味着公开说卫生行政部门用人不当。此时，作为监管者的卫生行政部门更有可能是包庇而不是揭露公立医院的不当行为。管办不分加上公立医疗机构垄断医疗服务市场，对医保资金的有效率使用构成了很不利的影响。医保机构作为付费方，对医疗机构的最有效制约是取消其医保定点资格，在管办不分加公立医疗机构垄断医疗服务市场的格局下，不管是社保机构还是卫生行政部门都不太可能实际拥有这种权力，甚至连谈判权力都很有限。新医改刚刚实施一年，绩效评估还很困难。不过新农合从2003年开始试点，到现在已经7年了，可以做一下绩效评估了。我们可以看一看实施新农合后农民的医疗负担是不是下降了，不但要看相对数也就是医疗费用自付比例，也要看绝对数即自费额或者自费额占家庭收入的比重，更要看看健康水平是否有所提高，患者的治愈率、生命质量以及生存时间等等。免责声明：本文仅代表作者个人观点，与凤凰网无关。其原创性以及文中陈述文字和内容未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容、文字的真实性、完整性、及时性本站不作任何保证或承诺，请读者仅作参考，并请自行核实相关内容。该放弃“政府定价”思路了一篇发表于2007年的旧文，今天看来依然没有过时。很担心目前由媒体接连披露的暴利药价问题，惹得相关部门比如发改委再次采取强制下调药价的措施来应对社会舆论压力。问题是，过去几年多达24次的下调药价对药价虚高问题毫无缓解，已经充分证明药品行政定价于事无补，现在应该是彻底改变管制思路的时候了。已经不容易记清发改委多少次下调药价了。伴随着20多次政府降价行动的，是依旧居高不下的实际药价。几年下来，对这样的调价政策，人们已由失望变为麻木，失去了关注的兴趣。不能说市场对政府调价置若罔闻。相关媒体报道，近几年的降价药品约有50%已经退出了市场。而且退出的往往是那些疗效可靠的廉价药。只是，这样的市场反应应该不是政府降价政策的初衷。一两次未能实现政策意图，尚可归因于某些其他因素。二十多次屡战屡败，恐怕只能从政策自身找原因了。一个不难解释的原因是：政府定价这种事情本来就缺乏理论依据，也鲜见成功的例子。其中道理并不复杂，以药价为例，纳入政府定价目录的药品多达2000多种，由国内五千来家药厂生产，发改委如何能了解每种药品的生产成本？13亿人口的大国，每年数十亿人次消费药品，发改委又如何能了解药品供求？既不了解成本、也不了解供求，怎么确定正确的价格？这种盲人骑瞎马式的政府定价怎么可能实现政策意图？事实上，政府定价作为一种典型的计划经济手段，早已被包括中国在内的计划经济实践证明行不通。不清楚市场化改革已快三十年，为何还有人迷信政府定价？思维惯性使然？抑或利益使然？药价高企，原因并不复杂。经济学的基本原理是，如果一个市场竞争足够充分，该市场能够长期维持的价格只能是接近成本的价格。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定缺乏竞争。据此分析药价高企问题，不难发现：药价过高，要么是因为成本太高，要么是因为药品市场缺乏竞争，存在垄断。国内药品的生产成本并不高，药品的实际出厂价一般不到零售价格的30%。药品零售价格中有50%左右以利润和回扣形式落入公立医院和相关个人手中。由此可知，药品零售环节存在垄断。事实正是如此。政府管制，如行业进入限制和公费医疗及医保定点制度，使得公立医院垄断了国内90%的医疗市场。并且政府利用行政手段将这种垄断延伸到了药品零售环节。具体地讲，按照政府确定的药品分类管理体制，公立医院事实上垄断了处方药零售业务。由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，成为药品零售环节的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。买方垄断地位使得公立医院可以向药企索取高额回扣；卖方垄断地位使得医院可以向患者高价卖药。所以，公立医院对药品零售环节的垄断是国内药价高企的根本原因。而这一垄断，完全是一种行政垄断。社会上常用“医药不分”这种说法来描述上述现象。“医药不分”不是药价高企的原因所在。核心问题不是医院卖药，而是医院垄断卖药。可能也是担心医院哄抬药价，政府规定在药品销售中医院的进销差价率即毛利率不能超过15%。这意味着批发价越高的药品医院的收益越大，所以在此政策下医院倾向于进销高价药。由此进一步抬高了药品的零售价格。同时还将那些疗效可靠但价格低廉的药品逐出了市场。很多人注意到了药价之所以居高不下的一个直接原因是所谓的“新药”层出不穷。所以要求严把新药审批关。问题是，如果没有新药单独定价政策，药企何必投入数百万公关费申报这些换汤不换药的所谓“新药”？同样，如果没有公立医院在零售环节的垄断地位，这些疗效不变、价格却要翻番的所谓新药又如何卖得出去？据说发改委的“新特药”单独定价政策，是为了实现优质优价，鼓励药企创新。问题是，在竞争性市场上，真正优质的商品消费者自然愿意支付高价，何劳政府费心制定什么单独定价政策？行文至此，结论已经水到渠成：逐步消除公立医院在药品零售环节的垄断地位才是解决药价高企问题的根本措施。舍此别无他途。消除公立医院的垄断地位说难不难，只是不知政府愿不愿意这样干：消除进入管制，鼓励民营医院发展；放开处方药零售权，允许社会