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1中国政法大学政治与公共管理学院本科生论文大赛参赛论文题目：新型农村合作医疗制度的变迁和发展学号：2007405034专业：公共事业管理专业姓名：徐会文学院：政治与公共管理学院摘要：新型农村合作医疗制度，作为解决我国农村“因病致贫，因病返贫”的主要措施，近年来在全国大多数地区开展，取得了不错的成效。本文充分利用现有的实证调查统计数据和重要研究成果，对新农合制度变迁做了一个系统梳理，并提出了目前制度运行中存在的一些问题，并提出相应的解决措施，希望借此给新农合未来政策走向提供一些参考意见。关键词：新型农村合作医疗、制度、变迁、发展2Abstract：Newruralcooperativemedical-caresystem,asamainpubicpoliciestosolvethehealthyproblemsofruralresidents,hasgotagreatimprovementandbeenputintoeffectinmostareaofourcounty。Thispaperismainlytocardthedevelopingwayofthissystem，whichmakesuseofthecurrentachievementofresearch,andthewriterhopesthispapercanbringsomeusefulviewstopeople.Keywords:Institution,Changes,Development,Newruralcooperativemedical-caresystem.新型农村合作医疗（以下简称新农合），作为保障我国8亿农民健康、解决我国农村“因病致贫、因病返贫”问题的一项基本公共政策1，自2003年试点推广以来，目前已经在全国超过90%的县市建立了基本的互助合作医疗制度。新农合制度的制定和推行得到了各级党政机关和广大农民的大力支持，在一定程度上缓解了广大农村居民“看病难，看病贵”的问题，但制度在实际运行之中也暴露出了一些亟待解决的问题。1公共政策，根据美国学者伍德罗.威尔逊的定义：公共政策是由政治家（具有立法权者）制定的并由行政人员执行的法律和法规。我国由于议行合一的政治体制，因而我国的公共政策由三部分组成：中国共产党的政策、人民代表大会的立法、国家行政机关的决策。参见：谢明：《公共政策导论》，中国人民大学出版社2009年版，第5-6页。3一、新农合的发展历程新农合自2003年在全国试点推广以来，为了推行这项制度的顺利实施，党中央、国务院及各部委制订了相关的规定和规范性文件，各级地方政府也积极落实中央的政策并且根据当地的经济水平和实际情况制订了配套的政策。下面我们根据新农合发展的历程将其分为三个部分：试点建设时期、稳步发展时期、巩固完善时期。根据这样的划分，分别介绍这一时期的政策文献，以及中央的一些重要文件。1.新农合试点建设时期（2003—2005）：70年代末80年代初，原有的人民公社制度由于激励不足的制度缺陷而宣告解体，随之家庭联产承包责任制的逐步建立，原来的农村合作医疗失去了最重要的财政支持，农村合作医疗制度已经逐步瓦解，从1985年开始，合作医疗的实际覆盖率仅为5%左右。2随着市场经济的建设和发展，医疗的市场化程度越来越高，同时国家对于医疗的补助程度较低、监管力度不够，加上物价上涨过快，导致医疗费用上涨过快。农村“因病致贫、因病返贫”：农民完全依靠自费医疗的比重由84.11%上升到87.32%，1998年农村居民中因病致贫的家庭占总贫困家庭的21.62%。3这样的严峻现状，引起了广大的农村居民的强烈不满，医疗支出成为居民2左菁：《中国农村社会保障法律制度创新研究》，厦门大学出版社，2007年版，第72-73页。3卫生部：《中国卫生服务调查》，1993、1998年。4的沉重负担。为了减轻农民负担、提高其健康水平，党中央和国务院开始着手建立新型农村合作医疗制度，并推出了一系列的配套保障政策。其中最重要的一份政策文件是2002年在中共中央、国务院发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），《决定》第18条确定了新农合的基本内容：各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。农村合作医疗制度应与当地经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应，坚持自愿原则，反对强迫命令，实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。有条件的地方要为参加合作医疗的农民每年进行一次常规性体检。要建立有效的农民合作医疗管理体制和社会监督机制。各地要先行试点，取得经验，逐步推广。到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。4在此我们可以看出，《决定》中已经确定了新农合的基本原则：以大病统筹为主、坚持自愿原则、多方筹资机制、重视社会监督、强调政府责任。而正是这样的一些安排，为日后的新农合的发展和完善奠定了坚实的基础。此外2003年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）是关于新农合的最为详细的一项政策文件，对《决定》中关于新农合的内容作了一个更为详细的阐述。其中对新农合做出了一个概念界定：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共4中共中央国务院：《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2002年。5济制度。5并且确定了“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广”的原则，对组织管理、筹资标准、资金管理也做出了详细的规定。之后的新农合的建设和推广正是按照这一通知予以实施的。在新农合试点推行的过程中，国务院和各部委也在不断总结试点过程中出现的问题和经验，并以此制定相应的规范文件。在此期间，主要的政策文件有：《国务院办公厅：关于做好2004年下半年新型农村合作医疗试点工作的通知》（国办函[2004]56号）；卫生部、财政部：《关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》（卫农卫发[2005]319号）；国务院：《关于同意建立新型农村合作医疗部际联席会议制度的批复》等。2．新农合稳步发展时期（2006—2008）：经历了从2003—2005年新农合的试点期之后，在2006—2008年是新农合在全国范围内进行推广，参合人数、覆盖率、基金支出、受益人数都达到了一个新的高度，这一时期是新农合稳步、高速发展的时期。从下面的统计数字可以看出，自06年以来，新农合呈现一个井喷的良好态势，截止到2008年的的卫生部统计数据，新农合已经覆盖了全国农村居民总人数的91.53%，参合人数达到8.15亿，基本上实现了全覆盖的目标。而且基金支出数和收益人数也在不断增加，由此可以看出参合农民确实在享受新农合给他们带来的优惠。图一新型农村合作医疗情况年份开展新农合县参加新农合人参合率当年基金支出补偿支5国务院办公厅：《转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，2003年。6(市、区)(个)数(亿人)(%)(亿元)出受益人次(亿人次)20043330.8075.2026.370.7620056781.7975.6661.751.22200614514.1080.66155.812.72200724517.2686.20346.634.53200827298.1591.53662.315.85卫生部：《2009中国卫生统计年鉴》这一时期，主要的中央文件有：卫生部等七部委《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发[2006]13号）；卫生部、财政部《关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发[2007]82号）；卫生部、财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2008〕17号）。同时，为了规范新农合的基金管理，财政部、卫生部等部门联合发布了一系列的基金管理办法。其中主要有：《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗制度补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社发[2007]5号）、财政部《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》（财库〔2008〕33号）、《财政部卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社[2008]8号）、《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会[2008]1号）。73．新农合的巩固完善时期（2009—）2009年以来，新农合进入了巩固和完善时期，这项制度已经不再停留在动员参与、努力提高覆盖面的初级阶段，经过了几年的努力，新农合基本上实现了广覆盖的目标。现阶段，需要做的是不断完善新农合的制度建设，努力使参合居民得到更多的实惠。在《卫生部办公厅关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》（卫办农卫发〔2009〕108号）这一文件中，体现了新农合制度的进一步完善和发展，其中规定了“确保新农合补助资金及时足额到位”、“进一步提高参合农民受益水平”、“合理控制基金使用”等三个方面内容。同时在2009年3月17日发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，也提出了对于新农合发展的重要指导意见。《意见》提出“到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”、“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”、“以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”，这些意见都对新农合的发展起到了积极的推进作用。2009年3月18日国务院发布《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号），也对新农合的发展提供了进一步的政策保障。要求“新型农村合作医疗参保（合）率均达到９０％以上”、“2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”、“新农合最高支付限额提高到当地农民人均8纯收入的6倍以上。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%”。紧接着，在2009年7月22日国务院发布《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求“新型农村合作医疗（以下简称新农合）参保率稳定在90%以上”、“50%的统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合住院费用报销比例比2008年分别提高5个百分点”、“30%的统筹地区开展城镇居民医保门诊费用统筹试点，三分之一的统筹地区新农合门诊费用统筹得到巩固完善”。总之，巩固和完善阶段，各项政策都在不断强化现有的成果，改进措施主要体现在四个方面：加大财政投入、提高补偿标准、提高报销比例、扩大门诊报销。这几项举措，每一项都切实提高了农村居民的收益水平，达到了制度设计的初衷。二、新农合制度运行中的问题通过前面的介绍，我们可以看出来，新农合制度整体运行情况良好，参合人数、覆盖率、受益人数等方面都在不断创造新的记录。但是，由于政策还在不断地完善之中，所以政策执行的过程中，不可避免也出现了一些问题。只有正视这些问题，不断完善新农合制度设计和运作过程，才能最终让更多的农村居民受益。1．就医问题没有得到根本改变新农合在一定程度上缓解了农村居民“看病难、看病贵”的问题，但是就医问题并没有从根本上得到解决。从下面的统计数字可以看出，农村居民两周就诊率从2003年新农合开始的139.2‰上升到2008年的151.9‰，新农合政策9取得了一定的成效，但是2008年的就诊率低于1993年和1998年的统计数字。对新农合效果提出一个更大的质疑的数据是两周应就诊而未就诊率，该数据从2003年的45.8‰下降到了2008年的37.8‰，这一现象表明，有更多的农村居民由于医疗费用上涨过快、政府投入不足等原因而未能及时得到治疗。图二调查年份调查地区农村居民两周就诊及未就诊率(‰)类别年份两周就诊率（‰）两