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扁桃体腭扁桃体解剖位置鼻咽口咽喉咽腭扁桃体解剖位置正面观扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处，此处的粘膜内含有大量淋巴组织，是经常接触抗原引起局部免疫应答的部位。口咽部上皮下的淋巴组织团块。在舌根、咽部周围的上皮下有好几群淋巴组织，按其位置分别称为腭扁桃体、咽扁桃体和舌扁桃体。（一）腭扁桃体最大，通常所说的扁桃体即指腭扁桃体。扁桃体前下部分被腭舌弓遮盖，其上端未被覆盖的部分由结缔组织构成的扁桃体体囊包绕，此囊仅借疏松结缔组织与咽肌相连。此处常是扁桃体周围脓肿形成部位。咽淋巴环由腭扁桃体、咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、舌扁桃体组成。淋巴引流：鼻咽部淋巴→咽后淋巴结→颈深淋巴结上群口咽部淋巴→下颌角淋巴结喉咽部淋巴→颈深淋巴结中群腭扁桃体五条血供动脉扁桃体的血管均来自颈外动脉分支，上部由腭降动脉供给，近舌根处由舌背动脉供给，外侧面由面动脉的扁桃体支、腭升动脉和咽升动脉供给。静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉神经扁桃体由咽丛、三叉神经第二支(上颌神经)以及舌咽神经的分支共同支配。其中面动脉的扁桃体分支分布于腭扁桃体实质，是主要供血动脉,腭扁桃体的血供中占有重要位置,其起始部距腭扁桃体较近,术中对腭扁桃体动脉及其面动脉损伤以及慢性炎症造成的黏连是出血的重要原因,熟悉该部位解剖特点,术中减少损伤以及必要的扁桃体下极被膜外组织缝扎止血是避免手术出血的重要保证。腭扁桃体剖面光学显微镜腭扁桃体是一对扁卵圆形的淋巴器官，位于舌腭弓与咽腭弓之间的扁桃体窝内，卵圆形，表面为复层鳞状上皮所覆盖。上皮陷入扁桃体实质内形成10~20个隐窝，称扁桃体隐窝tonsillarcrypts，隐窝中含有脱落的上皮细胞、淋巴细胞及细菌等，扁桃隐窝的开口名扁桃体小窝tonsillarfossulae。上皮下方及隐窝周围密集分布着淋巴小结及弥散淋巴组织，淋巴细胞常穿过上皮而沉积于口咽部。扁桃体上隐窝咽上缩肌扁桃体的被膜是一层致密的结缔组织，它把腭扁桃体与邻近器官隔开，有阻止腭扁桃体感染扩散的屏障作用。扁桃体上、下均有粘膜皱襞，位于腭舌弓与腭咽弓相交处,上端称半月襞(semilunarfold)，扁桃体周围脓肿即在此间隙发生;下端称三角襞(triangularfold)，由腭舌弓向下延伸包绕扁桃体前下部构成。咽扁桃体（二）咽扁桃体(pharyngealtonsil)又称腺样体。位于鼻咽顶部与后壁交界处，外形似半个剥皮橘子，表面不平，且有5-6条纵槽，居中的槽最深，形成中央隐窝。在其下端有时可见胚胎期的颅颊囊残余的凹陷，临床上称咽囊（pharyngealbursa）。此处易存留细菌，有炎症时称咽囊炎。从其上皮尚可发生颅咽管瘤（craniopharyngioma）。咽扁桃体粘膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，间以复层鳞状上皮岛，基质与腭扁桃体及咽鼓管扁桃体相同，均为淋巴网状结构。咽扁桃体的纵槽中有大量粘液腺的开口，其粘液有清洁纵槽的作用。咽扁桃体与咽壁之间无纤维组织包膜，故行咽扁桃体切除术时不易彻底。若咽扁桃体过大，则可能与两侧的咽鼓管扁桃体不易分开。咽扁桃体在胚胎第4个月时发生,自出生后即已发育，6-7岁时最大，一般10岁以后逐渐萎缩。成年后完全消失或仅有少许残余。有时在婴儿可出现异常增大现象，叫增殖腺。其他扁桃体(三)舌扁桃体位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。舌扁桃体肥大，多与上呼吸道的慢性炎症，与烟酒过度、饮食刺激性食物或者有害气体的刺激有关，常与慢性扁桃体炎同时存在，在扁桃体切除后，舌扁桃体也可能发生代偿性的肥大。(四)咽鼓管扁桃体常简称为管扁桃体(tubaltonsil)，为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症肥大时可阻塞咽鼓管咽口而致听力减退或中耳感染。扁桃体肿大临床上把扁桃体肿大分为三度:I度:扁桃体肿大不超过咽腭弓II度:超过咽腭弓III度:肿大达咽后壁中线。右侧扁桃体二度肿大左侧扁桃体一度肿大咽后壁中线咽腭弓临床表现1.耳部症状:由于扁桃体肥大及鼻咽部炎性分泌物积聚，使咽鼓管咽口受阻，可并发非化脓性或化脓性中耳炎，导致听力减退和耳鸣、耳闷。2.鼻部症状:扁桃体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎。患儿有鼻塞、流涕、张口呼吸、流涎、讲话时带闭塞性鼻音、睡眠打鼾等症状。3.呼吸道感染症状:由于炎症不行，分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起咽喉、气管及支气管炎，故病人可出现咽部不适、声音改变、咳嗽吐痰、气喘、低热等症状。4.腺样体面容:由于长期张口呼吸，影响孩子面骨发育，上颌骨狭长，硬腭高拱变窄。牙齿外突，牙列不整，咬不良，下颌下垂，唇厚，上唇上翘，下唇悬挂，外眦下拉，鼻唇沟浅平。加有精神萎靡，面部表情呆板、愚钝，即成所谓腺样体面容。扁桃体炎病因1.由于细菌及分泌物积存于扁桃体窝导致的。致病菌主要为链球菌或者葡萄球菌。2.继发于某些急性传染病如猩红热、白喉、流感、麻疹等。临床表现1.急性期（1）全身症状起病急，畏寒，高热可达39～40℃，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲不振、便秘以及全身酸懒等。（2）局部症状咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈疼痛者可放射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间常惊醒。2.慢性期（1）反复发作咽痛每遇感冒、受凉、劳累、睡眠欠佳或烟酒刺激后咽痛发作，并有咽部不适及堵塞感。（2）口臭由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物，常可致口臭。（3）扁桃体肿大肥大的扁桃体可使吞咽困难，说话含糊不清，呼吸不畅或睡眠时打鼾。（4）全身表现扁桃体内的细菌，脓栓常随吞咽进入消化道，从而引起消化不良。如细菌毒素进入体内，可有头痛、四肢乏力、容易疲劳或低热等表现。扁桃体炎体征1.急性期口咽部黏膜明显充血，可呈弥漫性。扁桃体、咽腭弓及舌腭弓充血更为显著。细菌感染时可见白细胞总数显著增加，中性粒细胞分类明显增高。2.慢性期检查可见扁桃体慢性充血，扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有牵连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄黏膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。另外，扁桃体激发试验、血清抗链球菌溶血素“O”、抗链激酶和抗透明质酸酶滴度的动态观察等，对诊断有一定的参考意义。急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎的典型症状区别急性卡他性扁桃体炎：病变较轻，炎症仅限于表面粘膜，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。可有咽痛，低热，疲劳，食欲欠佳等，局部表现咽痛，见扁桃体及舌腭弓、咽腭弓充血、水肿，扁桃体不明显肿大，表面无明显渗出物。急性化脓性扁桃体炎：炎症从扁桃体隐窝开始，很快进入扁桃体实质，因此扁桃体明显肿大，隐窝内充满脱落上皮、脓细胞、细菌等渗出物，严重时化脓。发病很急，全身症状重，发热，畏寒，食欲不振，体温可升至38℃～40℃，局部表现咽痛明显，甚至饮食、语言困难，咽痛可向耳部放射，有时感到转头不便，下颌角淋巴结肿大。幼儿高热可引起呕吐，抽搐，昏睡。扁桃体炎慢性扁桃体炎按病理分类增生型：炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，腺体增大、质软，突出于腭弓之外，镜检可见腺体淋巴组织增生，生发中心扩大，丝状核分裂明显，吞噬活跃。纤维型：淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所替代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连，病灶感染多为此型。隐窝型：腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而成形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排除，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。慢性扁桃体炎常被视为全身感染”病灶“之一。扁桃体炎并发症分类局部并发症中耳炎、鼻炎、-鼻窦炎、咽炎、颈淋巴结炎、扁桃体周围脓肿等。全身并发症风湿病、急性肾小球肾炎、败血症、关节炎、皮肤疾患（如银屑病）、心肌炎、支气管哮喘等。急性扁桃体炎的并发急性关节炎、风湿热、心包炎、心内膜炎、心肌炎、急性肾炎、脓毒血症、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。慢性扁桃体炎的并发病风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热。化脓性扁桃体炎治疗体征症状常见病原体流行病学扁桃体炎病毒性扁桃体炎细菌性扁桃体炎病毒感染，占所有扁桃体炎的3/4，好发于2-10岁，四季均可见细菌感染，占所有扁桃体炎的1/4，好发于5-15岁，冬春常见鼻病毒冠状病毒腺病毒单纯疱疹病毒A组β溶血链球菌C和G组链球菌厌氧菌常有感冒症状中低热可有头痛咽痛较少出现吞咽痛和腹痛腹泻常见常有鼻塞流涕咳嗽声嘶高热疼痛常见头痛咽痛可出现吞咽痛腹痛恶心呕吐常见较少出现感冒相关症状体征轻结膜炎鼻充血上颚和悬雍垂炎症较轻扁桃体肿胀发红病毒疹体征重上颚和悬雍垂炎症较重可见出血点咽后壁发红且肿胀扁桃体脓性分泌物舌表面灰暗变厚口臭颈部淋巴结肿大压痛盐水漱口休息乙酰氨基酚或布洛芬退热18岁以下禁用阿司匹林青霉素或阿莫西林青霉素过敏者用红霉素或克林霉素符合手术适应症者手术扁桃体炎扁桃体切除术适应征包括:扁桃体炎一年发作四次或四次以上;扁桃体炎两年内每年发作三次或三次以上;扁桃体肿大引起的上呼吸道阻塞，造成严重打鼾，吞咽不畅，发音不清等;有过一次或一次以上扁桃体脓肿;扁桃体引起了全身疾病，成为病灶性扁桃体;扁桃体反复发炎引起鼻炎、中耳炎、气管炎等反复发作或久治不愈。不宜手术者：（1）急性炎症期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的时期。（2）造血系统疾病、凝血机能减退、高血压、心脏病、肺结核等患者不宜手术。（3）妇女月经期及经前3～5日不做手术，否则，术后咽炎症状加重。（4）有慢性咽炎的患者如不十分必要可不手术，否则，术后咽炎症状加重。扁桃体病灶病灶形成原因：位置暴露易受进入口鼻的细菌感染和异物的侵袭小隐窝深细多分支，其中积有脱落上皮、病原体及其代谢物，在温度和湿度适宜时引起炎症隐窝深达被摸，面积广，易藏垢纳污隐窝上皮稀疏，其中常见淋巴细胞和游走细胞形成所谓“小上皮细网化”，系机体与病原体及毒素争斗的场所与淋巴结不同，扁桃体无输入淋巴管，因而外来刺激因素常是渗透扩散，因此易受细菌病毒反复侵袭病灶致病机制:变态反应来自病灶的病原微生物及其毒素、炎性代谢产物等成为自溶性游离抗原，进入机体体液即形成抗体，使机体成为致敏状态。若今后与同样抗原结合将发生过敏反应，导致各种邻近或远隔组织的病变。有研究表明，风湿病患者咽部、血液和心瓣膜上分理出II、III、IV、xian'biV型腺病毒，并用补体结合实验检查血液中腺病毒抗体，阳性者多有扁桃体反复发炎。细菌病毒学说细菌经血行扩散再接种，毒素经血和淋巴传播感染变态反应学说上两种过程同时进行扁桃体源性疾病扁桃体源性肾炎：以幼儿和青少年多见，发生肾炎和扁桃体炎的轻重无直接关系，两者病变程度不一致，常并发于扁桃体炎反复发作之后，且多为急性肾炎，也可为慢性肾炎扁桃体源性风湿病:多见于5-15岁的儿童，在较寒冷的地区和季节发病率较高，风湿病往往在急性扁桃体发作后2-3周内发作，风湿病发作的活动期，患者扁桃体咽拭子培养，甲型溶血链球菌的阳性率高达70%-90%。扁桃体炎可能与许多皮肤病相关：银屑病、多形性渗出性红斑、脓疱疮（属病灶感染性皮肤病，多系扁桃体炎引起）扁桃体炎与其他疾病的关系：低热、心肌炎、慢性胃炎、胆囊炎、肝功能低下、感染性心肌炎它们发生的激励可能与变态反应和自动免疫有关扁桃体炎与肾炎正常情况下，扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出，维持局部环境的清洁。当机体抵抗力下降或上皮细胞防御机能减弱或腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。一旦扁桃体出现炎症时，除了局部炎症反应外，扁桃体自身还会产生大量的炎症介质（如白介质2、白介素-6、肿瘤坏死因子-α、r等)引发全身炎症反应。肾组织细胞成份中有多个与链球菌中的某些成份相似，机体一旦发生链菌感染后，体内针对链球菌产生的抗体就会交叉作用在与其结构相类似的肾组织细胞上，引起肾脏炎