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1一、首诊负责制度.........................................2二、三级医师查房制度.....................................4三、会诊制度.............................................6四、分级护理制度.........................................8五、值班和交接班制度....................................10六、疑难病例讨论制度....................................12七、急危重患者抢救工作制度.............................14八、术前讨论制度........................................16九、死亡病例讨论制度....................................17十、查对制度............................................18十一、手术安全核查制度..................................21十二、手术分级管理制度..................................22十三、新技术和新项目准入制度............................24十四、危急值报告制度....................................25十五、病历书写与管理制度................................27十六、抗菌药物分级管理制度..............................32十七、临床用血审核制度..................................34十八、信息安全管理制度..................................352一、首诊负责制度一、基本规范1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应由首诊医师及时联系相关专业科室医师会诊，必要时报告医务部组织科间或全院会诊。急、危、重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应积极参与到相关医疗活动中，不得无故缺席。4、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、门诊医师首诊负责制度1、门诊医师首诊负责制度⑴首诊医师对常规门诊患者的全部诊疗活动应全程负责，不得无故长时间离开诊室，不得在患者诊治尚未完成时离开门诊诊区。⑵对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。接诊医师应详细询问病史，进行必要的检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责该患者的诊疗工作，必要时请有关科室会诊。严禁互相推诿患者。2、急诊医师首诊负责制度⑴一般急诊患者，参照门诊首诊负责制度执行。⑵危重患者如非本科室专业范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，共同参与救治。在接诊医师到来后，详细向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。⑶如遇到复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务部或总值班人员，以便立即调集各相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。三、住院医师首诊负责制度31、病区主管医师下班前，应将住院患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，尤其对于急、危、重症患者应认真做好交接班记录。主管医师因故需要离开医院前，应将住院患者相关事宜移交给本科室其他医师，并随时保持联系以确保对突发事件应对得当。2、主管医师全面负责住院患者的全部诊疗活动，患者住院期间病情突然发生变化，如涉及其他专业科室的，主管医师应及时上报医务部联系相关科室医师会诊，共同商讨下一步的救治工作，如因本医院条件所限，确需转院者，主管医师应及时向科主任汇报，并由科主任提出申请报院医务部同意，医务部与所转医院联系安排好相关事宜后（详见《会诊制度》），请示业务副院长批准同意后方可转院。4二、三级医师查房制度一、基本规范1、查房时间和频次⑴科主任、主任医师、副主任医师查房每周1～2次，住院时间小于1周的病例应至少有1次查房（急诊24小时病例除外），各种常规手术术前应至少有1次查房；⑵主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行；⑶住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房二次(上下午各一次)；⑷对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师、副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。2、科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责；进修、实习医师可以作为住院医师进行病历书写工作，但必须有本院住院医师（含）以上医师审核签字确认。3、对危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、副主任医师、主任医师临时检查患者。4、查房前住院医师要提前到达现场做好各项准备工作，如病历、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主治医师、副主任医师、主任医师、可根据情况做必要的检查和病情分析，并对疾病的诊治做出明确指示。5、三级医师查房内容记录必须在病历中体现，并有签字。二、查房的内容1、科主任、副主任医师、主任医师查房内容⑴审查和决定急、危重、疑难患者的诊断及治疗计划，对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化；⑵审查对新入院患者的诊断及治疗计划；⑶决定重大手术及特殊检查、治疗方案；⑷抽查医嘱执行情况及病历、护理质量；⑸听取下级医师、护士对诊疗的意见；⑹进行必要的教学工作。2.主治医师查房内容5⑴在上级医师指导下系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面眼科检查；⑵检查医嘱执行情况及治疗效果；⑶对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；⑷决定出院、转科、会诊等相关事宜；⑸检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；⑹听取患者对医护人员的意见。3、住院医师查房（科室内如暂无住院医师，可由主治医师代为行使职责）⑴在上级医师指导下系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时重点观察处理，及时报告上级医师；⑵对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；⑶检查医嘱执行情况，并在上级医师指导下开具必要的长期及临时医嘱。⑷听取患者对医护人员的意见。三、三级医师查房的督察各院业务院长及医务部负责人将定期参加各科查房。检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决办法。6三、会诊制度一、医疗会诊项目医疗会诊内容包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊（外院来院会诊及院外外出会诊）等。二、医疗会诊规范1、急诊会诊凡急重症患者需会诊时，申请医师必须认真填写会诊记录单，须清晰记录患者基本信息、会诊原由、受邀会诊科室及医师、申请医师等内容。会诊单上方应注明“急”字，并注明时间（具体到分钟），同时电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。会诊时，申请医师必须在场，配合诊治工作。2、科内会诊科内会诊可采取灵活的形式随时进行。主要对本科的急重病例、复杂手术病例、出现并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行会诊。会诊由主管医师提出申请，科主任负责组织和召集本科室相关医师参加。会诊时应充分体现三级医师查房程序（详见《三级医师查房制度》），同时由主管医师准确完整地做好会诊记录，并将会诊意见有重点地记录在病程记录中。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，同时提高科室人员的业务水平。3、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，申请医师必须认真填写会诊记录单，须清晰记录患者基本信息、会诊原由、受邀会诊科室及医师、申请医师、申请会诊时间（应具体到分钟）等内容，科主任批准后电话或现场通知受邀会诊科室。应邀科室应在24小时内派受邀会诊医师或主治医师以上医师进行会诊，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。会诊时，申请医师必须在场，配合诊治工作。4、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报院医务部批准后进行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由申请会诊科室主任主持召开，主管医师负责准备及汇报病历，院医务部参加，必要时请业务副院长参加,会诊过程7应力求统一明确诊治意见，最后由科主任作归纳总结。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（全院会诊记录见附件）。5、外院来院会诊本院不能解决的疑难病例，或开展尚未授权的手术等，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管医师认真填写会诊记录单。科主任签字送医务部，医务部将会诊记录单盖章并留记录，同时负责与相关医院医务部联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任主持，医务部参加。必须时，经医务部及业务副院长批准，可携带病历陪同患者到院外会诊。6、院外外出会诊接到外院会诊邀请的医院，由医务部安排，业务院长签字派本专业水平高的医师参加院外外出会诊，医务部留记录备案。三、会诊时注意事项1、申请会诊医师应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，主管医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称年资，讨论问题是一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，要注重查阅资料，继续研究，综合分析会诊意见，提出切实可行的诊疗意见。3.任何科室或个人一律不得以任何理由或借口擅自到外院会诊。8四、分级护理制度一、特级护理适应对象：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理内容：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。二、Ⅰ级护理适应对象：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（对应眼科患者：如术后需要双眼包封者；双眼视力低于0.05的患者；独眼手术后包眼患者。）护理内容：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三、Ⅱ级护理适应