医疗核心制度

•首诊负责制•三级医师查房制度•疑难病例讨论制度•会诊制度•危重患者抢救制度•术前讨论制度•死亡病历讨论制度•谈话告知制度•手术分级管理制度•医生交接班制度•病历书写基本规范及管理制度•医疗事故责任追究制度•查对制度•临床用血审核制度•分级护理制度15项医疗核心制度1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.疑难病历讨论4.会诊制度5.危重病人抢救制度6.术前讨论制度7.死亡病历讨论8.谈话告知制度题录1.首诊负责制在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。目的——消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围——一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词——“责任制”患者门急诊就诊诊断明确特殊情况——危急症、三无人员诊断不明确门急诊治疗请上级医师或相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗；转入他院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊科室（医师）职责核心—责任主体的划分首诊负责制诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。聚焦点首诊负责制2.三级医师查房制度三级医师查房制度全科大查房主任（副主任）医师查房主治医师查房住院医师查房查房形式三级医师查房制度频次——≥2次/周，危重疑难病人酌情增加。参加人员——总住院、住院、进修实习医师、责任护士查房内容——解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。教学查房，提高教学水平。听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房三级医师查房制度频次——1～2次/日，危重病人随时随检、重点查房。参加人员——主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长查房内容——分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时晚查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。每周一次常见病、多发病教学查房，系统讲解，提高下级医师的业务水平。检查病历及各诊疗情况，发现问题及时纠正。签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。决定病人的出院、转科、转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。听取医护人员及患者意见，协助护士长搞好病房管理。主治医师查房三级医师查房制度频次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——及时修改实习医师书写医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房三级医师查房制度科室大查房频次——1～2次/周，危重病人随时随检、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识。三级医师查房制度科室大查房查房队例示意图主查者高级高级高级高级汇报者总住院中级初级护理人员右侧左侧床头床尾患者3.疑难病例讨论讨论对象—疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—有关人员频次—≥2次/月疑难病历讨论制度要点主管医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。病例讨论记录内容——讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中疑难病历讨论制度要点4.会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5会诊制度急诊会诊制度1通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不超过15分钟会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人——科主任或总住院医师会诊流程——会诊制度科内会诊制度2主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平会诊对象——患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上人员会诊制度科间会诊制度3会诊对象——病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊时间。要求——准备：会诊科室提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医监办，由其通知有关科室人员参加。主持人：医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见，如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由全院会诊制度4会诊制度会诊制度院外会诊制度5卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》《郧西县人民医院关于医师外出会诊管理暂行规定实施细则》会诊资质——主任医师、副主任医师及高年资主治医师。禁止情形——不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。医疗纠纷——邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。5.危重病人抢救制度适用范围——遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理抢救组织——组织结构－急救委员会职责－负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。要求－听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。业务院长医务部主任急诊科主任麻醉科主任相关科室主任急救委员会危重病人抢救制度要点应急报告——当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务科报告，非上班时间或节假日向院总值班报告，以便有组织和更高效的抢救；医务科或总值班人员应及时向业务副院长、院长或值班领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。危重病人抢救制度要点急救二线班——医务科按期安排急救“二线班”。人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。要求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医务科或总值班报告。危重病人抢救制度要点急诊科应急要求——急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限5分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理。危重病人抢救制度要点危重抢救工作主持者——科（副）主任；专业组组长；职称最高的医师。负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。危重病人抢救制度要点抢救记录——认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告科主任和医务科；医患沟通——主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。危重病人抢救制度要点抢救配合——明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作；抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。危重病人抢救制度要点6.术前讨论制度讨论对象——对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上的手术时，必须进行术前讨论主持及参加人——科主任或医疗小组组长主持；手术组成员及相关人员参加。术前讨论制度要点讨论内容——诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。术前讨论制度要点特殊要求——对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。术前讨论制度要点7.死亡病例讨论制度讨论时限——死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论主持人与参加人——科主任主持；本科医护人员参加，必要时医务科组织派人参加。死亡病例制度要点讨论程序——死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容——诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录——详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡病例制度要点死亡病例全院大讨论——医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。死亡病例制度要点8.谈话告知制度告知的内容——患者的病情，可能的病因、病情发展情况；治疗方案的选择及实施中采用的手术、治疗仪器和药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险等；预计需要支付的费用；出现医疗纠纷时的解决程序等。履行知情同意手续需书面签字方式。谈话告知制度要点告知原则——告知责任人：告知工作原则上急诊、C、D型病例需由主治医师以上的医师告知；一般由项目实施者亲自完成，不得安排他人替代。告知要求——全面告知、准确告知、通俗告知谈话告知制度要点医院提倡和鼓励各专科根据本专业的特点，制定本专业符合法律要求、具有法律效力的个体化的知情同意书。特别强调——以下情形必须履行书面签字手续：经批准在医院首次开展的新业务、新技术；试用于人体的新技术、新方法、新器材、新药物等临床实验性治疗项目；急诊或处于抢救状态下的危重病人，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的；手术中需临时改变手术方案的；临时决定实施手术中冷冻切片快速病理检查的谈话告知制度要点告知对象——患者本人、委托代理人。告知委托代理人程序——患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托代理书》；被委托代理人应向医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其委托代理人进行告知谈话告知制度要点9、交接班制度•1、值班人员需具备相应