医疗管理制度与医疗质量管理

团结博爱求是创新医疗管理制度与医疗质量管理医务科2014年10月团结博爱求是创新•一、首诊负责制度•二、三级医师查房制度•三、三级医师负责制•四、查对制度•五、临床用血管理制度•六、会诊制度•七、病例讨论制度•八、危重患者抢救制度•九、手术分级管理制度•十、手术安全核查制度•十一、医患沟通制度•十二、医师值班、交接班制度•十三、医疗技术临床应用管理制度•十四、新技术新项目准入制度•十五、病历书写与管理制度•十六、分级护理制度重要医疗质量管理制度另外几个重要制度：危急值管理与报告制度住院超30天管理制度医疗安全(不良)事件报告制度医疗风险预警实施方案非计划再次手术上报及监管制度等团结博爱求是创新1.首诊负责制度•1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。•2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者如需诊或转诊应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。团结博爱求是创新3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。5、对病情复杂，难于及时做出诊断、治疗处理的病例，首诊医师应及时请示本科上级医师并作好记录，不得自作主张，以免延误抢救治疗时机。团结博爱求是创新6、若病情复杂，涉及多科疾病，收治有争议时，由首诊医师请示本科室主任后，认为与本科确实无关者，本科室主任应及时组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊决定。7、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，收入院前后严格执行我院《危重患者抢救制度》。8、所有首诊医师要树立全心全意为人民服务的思想，以病人为中心、以质量为核心，严格履行医务人员的职责，积极为病人排忧解难。9、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。团结博爱求是创新2.三级医师查房制度•1.科主任、正、副主任医师查房制度•2.主治医师查房制度•3.住院医师查房制度•4.晚间查房制度团结博爱求是创新科主任、正、副主任医师查房制度•1.每周查房1-2次，时间固定。•2.重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查，决定邀请外院会诊，决定病人是否需院内或院外会诊，是否需转院治疗。•3.抽查医嘱、病历、各种记录和其他医疗文书书写质量。•4.利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。•5.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。团结博爱求是创新科主任查房：病房出入与站位要求•参加查房的医务人员一般按照职务高低依次进出病房。•科主任或查房主持人站在患者的右侧。•主管医师站在科主任或查房主持人的对侧汇报病历。•副主任、护士长站在科主任或查房主持人的一侧或两侧。•其他参与查房的人员要围绕在病床周围，和病床保持一定距离，不得挤靠、扶持或冲击病床。团结博爱求是创新科主任查房站位团结博爱求是创新主治医师查房制度•1.每日查房一次。•2.对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。重点检查新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人。•3.指导下级医师实施各项特殊珍疗操作。•4.疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并请示安排副主任以上医师查房。•5.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房。•6.检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题及时纠正。•7.决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊。•8.检查总住院医师、住院医师医嘱。团结博爱求是创新住院医师查房制度•1.对所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系统巡视、检查所管病人。危重、疑难、诊断未明病人和新入院病人重点查房，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。•2.对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。•3.及时修改实习医师书写的病历、各种医疗记录，审查和签发实习医师化验检查申请单等医疗文件。•4.向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。•5.检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。•6.作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。团结博爱求是创新规范的三级查房的共同要求：•1.上级医师查房时，查房主持人应于查房前2-3天（组内查房前1-2天）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。•2.查房时各级医师要聚精会神，下级医师必须不看病历向上级医师汇报病情，并提出诊疗意见和请求解决的问题。•3.查房时，上级医师要边听边核实资料，然后进行检诊，行为动作均要为下级医师示范。团结博爱求是创新规范的三级查房的共同要求：•4.查房时，上级医师要为下级医师解答问题，也要向下级医师提出问题。•5.查房时下级医师要认真观察上级医师检诊动作，必要时模仿重复动作，对上级医师指示不理解要提问，有异议可提出，经解释后仍要按上级医师指示执行。•6.结束一个病例查房时，上级医师要做出明确诊疗指示。•7.上级医师指示，下级医师要如实写入病历，标明上级医师查房记录，并认真执行。•8.上级医师要按规定检查下级医师记录的准确性、完整性并签名。团结博爱求是创新规范的三级查房的共同要求：•9.查房时未经上级医师许可不得擅自离开或做其他与查房无关的事情。各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧；其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧；医嘱记录者位于查房医师的外侧；其他人员围床而立。进出病房时，各级人员必须按序进出。•10.各级医师在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。•11.查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。•12.无正、副主任医师的科室，其三级查房可由科主任替代。团结博爱求是创新3.三级医师负责制1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。团结博爱求是创新•3.主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病程记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级主管部门交给的相关工作。•4.住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。团结博爱求是创新•5.在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。•6.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。•7.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。团结博爱求是创新4.查对制度•在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。团结博爱求是创新•（一）医嘱查对•（二）服药、注射、处置查对•（三）输血查对•（四）饮食查对•（五）手术查对（含介入或有创操作）•（七）药学部查对•（八）检验科查对•（九）病理科查对•（十）影像科及核医学科查对•（十一）特殊检查室（心电图室、脑电图室、内镜室等）查对•（十二）其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。•（十三）如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定执行。团结博爱求是创新5.临床用血管理制度•输血申请应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。团结博爱求是创新团结博爱求是创新6.会诊制度•会诊包括院内会诊、院外会诊。•院内会诊包括院内科间会诊、院内多学科综合诊疗会诊及院内急会诊。•院外会诊包括请院外专家会诊和受邀外出参加会诊。团结博爱求是创新会诊医师资质•科间会诊，会诊医师应由主治医师以上担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。团结博爱求是创新•医务科检查中发现的问题：1.会诊医师的资质不合要求；2.会诊时间已超出规定时限。团结博爱求是创新会诊医师资质不符合团结博爱求是创新会诊登记本登记不规范团结博爱求是创新7.病例讨论制度•1.疑难、危重病例讨论制度•2.死亡病例讨论制度•3.术前讨论制度•4.临床病例（临床病理）讨论•5.出院病历讨论团结博爱求是创新疑难、危重病例讨论制度•入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；•住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；•病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；•病情危重病例或者需要多科协作诊疗的病例；•病情风险评估达到高风险评分的病例；•住院时间超过30天的病人；•科室内开展的第一例新技术、新项目病例；•科室认为必须讨论的其他病例。•护士长以及责任护士参加团结博爱求是创新死亡病例讨论制度•患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成团结博爱求是创新术前讨论制度•三级以上手术；•一、二级手术，但病情较复杂，预计术