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1目录一、医疗质量、安全管理制度1、医疗质量管理制度2、医疗质量管理和持续改进实施方案3、医疗安全工作制度4、医疗纠纷查处程序及注意事项5、医疗过失、事故报告制度6、医疗纠纷预警制度7、院长业务查房制度8、医务科下巡下视制度9、谈话告知制度10、人工关节技术管理制度11、重大手术审批制度12、手术分级管理制度13、临床输血管理制度14、外院医师会诊管理办法15、医师外出会诊管理办法16、合理使用抗菌药物管理办法17、进修人员上岗授权制度二、十二项核心医疗制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度23、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、新技术准入制度7、术前病例讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写基本规范与管理制度12、医师值班交接班制度三、麻醉科管理制度1、麻醉记录单管理制度2、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度3、麻醉机和仪器管理制度4、交接班制度5、差错事故防范制度6、麻醉访视制度7、麻醉科质控制度8、麻醉药品管理制度9、仪器、设备保管制度10、麻醉同意书签字制度四、ICU、CCU医疗质量控制与管理制度31.ICU医疗质量管理制度2.ICU患者转入制度及转入标准、ICU患者转出制度及转出标准3.ICU抗菌药物管理制度4.临床输血管理制度5.ICU仪器操作管理制度6.特殊药品管理制度7.监护病房医院感染管理制度8.不良医疗事故防范与医疗事故报告制度9.ICU会诊制度10.ICU医患沟通制度11.ICU突发事件人员急诊召集制度12.ICU突发事件应急预案一、医疗质量、安全管理制度41.医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要每季召开一次工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2、医务处行使指导、检查、考核、评价和监督职能。3、临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室每月召开一次医疗质量管理会议。三、院、科二级质量管理组织，要加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。2、对病历质量的管理，重点加强运行病历的实时监控与管理。5五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、逐步建立不以处罚为目标，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。临汾市第四人民医院医务科二〇〇八年元月二十四日2.医疗质量管理和持续改进实施方案(试行)第一章总则医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。一、医疗质量管理方针：一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命6线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务．做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。第二章医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。一、院、科两级责任组织体系：(一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人．1、医疗质量管理委员会主任委员：苏学峰（主任医师）副主任委员：杨林委员：狄丕文（主任医师）李敏（主管护师）冀小萍（主管护师）张沛霞（主治医师）晋国光（主治医师）王进（主任医师、中医科）邰迎东（主任医师）范甲卯（主任医师）李艳丽（副主任医师）程仁权（副主任医师）亢秋云（副主任医师）戴馨（副主任医师）缪艳霞（主治医师）李爱君（副主任医师）孟晓萍（副主任医师）许建利（副主任医师）7张文刚（副主任医师）王文革（主任医师）赵志远（副主任医师）韩志红（副主任医师）王改进（主治医师）师红丽（副主任医师）席竹叶（副主任医师）任可林（主治医师）亢文亲（副主任医师）黄莉（副主任医师）冯榆爱（副主任医师）令狐红霞（副主任医师）杨新彦（主治医师）吴青芳（副主任医师）王进（主治医师、皮肤科）王翠英（药师）谢权（副主任技师）余志红（技师）王志强（主治医师）陈香菊（主治医师）荀巧巧（医师）周亚莲（医师）医疗质量管理委员会办公室设在医务科，办公室主任：狄丕文（兼）2、职责；①负责全院医疗活动的质量监督和管理．②负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗工作质量标准、指标，对各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。③定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检直、评价，并提出整改意见。④负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。⑤协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。8(二)科级：科主任是科室质量的第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组(人员名单见各科)，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院，科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高.二、其他相关专业委员会；除上述医疗质量管理委员会外，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责，有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，必要时召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。第三章质量指标1、诊断质量指标(1)入院诊断与出院诊断符合率≥95%；(2)手术前后诊断符合率≥95%；(3)临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%；(4)临床主要诊断与放射诊断符合率≥80%；(5)入院三日确诊率≥95%；(6)大型X光机检查阳性率≥50%；9(7)CT检查阳性率≥60%。(8)MRI检查阳性率≥70%。2、治疗质量指标(1)单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）(2)急诊危重症抢救成功率≥80%；(3)病房危重症抢救成功率≥90%；(4)治愈好转率≥90%；(5)无菌手术切口甲级愈合率≥97％；(6)麻醉死亡率≤0.02％；3、工作效率指标(1)完成医院下达的收治病人数量；(2)病床使用率在≥75%；(3)平均住院日≤15天；(4)病床周转次数≥22次每年；(5)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；(6)院内急会诊到位时间≤10分钟；(7)常规检验项目24小时内出报告；(8)大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具诊断报告时间≤48小时；(9)心电图、超声检查自检查开始到出具诊断报告时间≤30分钟；(10)急诊留观时间不超过48小时：10(11)单个窗口排队等候人数应少于10人。4、工作质量指标(1)处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100％；(2)门诊病历书写合格率≥95%；(3)住院病历甲级率≥90%；(4)法定传染病报告率100％；(6)临床化学室间质评全年平均合格(PT≥80%)；(7)血液学、免疫室间质评全年平均合格(PT≥80%);(8)全血和成份输血适应症合格率≥90%;(9)调配处方出门差错率≤1/10000;(10)饮片配方总量误差≤5%：(11)年一级以上医疗事故发生率0；(12)基础护理合格率为90%；(13)危重患者护理合格率≥90%；(14)符合规定进行临床试验、药品试验，医疗器械试验和手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率达到100％，并取得书面知情同意书；(15)重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。5、医院感染控制指标(1)医院感染率≤10%；(2)无菌手术切口感染率≤0.5%；(3)院感漏报率≤10%；11(4)细菌监测合格；(5)无菌物品合格率100%。6、费用指标严格遵照《山西省医疗服务项目价格》，进行医疗项目收费。7、其他指标（1）副主医师以上出门诊≥2次／周；（2）完成指令性任务指标(含院外抢救、会诊、支援基层、体检、支农等）100%。（3）病员及社会对医院医疗保健服务的满意度达到90%以上。（4）抢救设备、急救药品及物品完好率100％；（5）年意外事故（火灾，爆炸、建筑物倒塌等造成病员、职工人身伤亡）发生数零。（6）卫生技术人员三基考试合格率100%。第四章各专业科室质量指标或标准内科系统医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.危重病人抢救成功率≥84%。3.甲级病案率≥90%。4.病床使用率≥75%。5.平均住院天数≤15天。6.三日确诊率≥90%127.成分输血率≥85%。8.药费比例≤40%。9.院内急会诊时间≤10分钟。13.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。14.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。15.医疗事故发生次数0。16.各种申请单合格率≥95%。17.危重病人床旁交接100%。外科系统医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后诊断符合率≥95%。3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。4.病房危重病人抢救成功率≥84%。5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。6.甲级病案率≥90%。7.无菌手术切口感染率≤0.5%。8.病床使用率≥75%。9.平均住院天数≤15天。10.三日确诊率≥90%11.成分输血率≥85%。12.药费比例≤40%。13.择期手术患者术前平均住院天数≤3天。14.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。1315.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。16.医疗事故发生次数0。17.各种申请单合格率≥95%。18.危重病人交接100%。19.处方合格率≥95%。妇产科医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.手术前后诊断符合率≥95%。3.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。4.病房危重病人抢救成功率≥84%。5.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。6.住院产妇病死率0.02%。7.活产新生儿病死率≤0.5%。8.甲级病案率≥90%。9.无菌手术切口感染率≤0.5%。10.病床使用率≥75%。11.平均住院天数≤15天。12.三日确诊率≥90%。13.成分输血率≥85%。14.药费比例≤40%。15.院内急会诊时间≤10分钟。1416.择期手术患者术前平均住院天数≤3天。17.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。18.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。19.医疗事故发生次数0。20.各种申请单合格率≥95%。25.危重病人交接100%。26.处方合格率≥95%。儿科系统医疗质量标准1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2.临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%。3.病房危重病人抢救成功率≥84%。4.活产新生儿病死率≤0.5%。5.甲级