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医疗管理核心制度吴凡武汉大学人民医院1●分级护理制度●危急结果报告制度●首诊负责制度●查房管理制度●疑难病例讨论制度●会诊制度●危重病人抢救制度●值班、交接班制度●病历管理制度分级护理制度医师根据--病情--自理能力（BI）医师开医嘱护士执行00510上下楼梯051015平地行走051015床椅转移00510如厕00510控制小便00510控制大便00510穿衣0005修饰0005洗澡00510进食完全依赖极大帮助部分帮助完全独立项目Barthel指数（BI）评定量表Barthel指数意义0无依赖60-99轻度依赖41-60中度依赖40重度依赖综合得分自理能力特级护理----病情危重、变化大，需随时观察----实施抢救性治疗的患者----各种复杂手术或大手术后----严重创伤或大面积烧伤患者一级护理---病情趋向稳定的重症患者---病情不稳定，随时可发生变化者---手术或治疗期需绝对卧床者---自理能力重度依赖者二级护理---病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察且自理能力轻度依赖者---病情稳定、仍需卧床，且自理能力轻度依赖者---病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖者三级护理---病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度或无依赖医师应---正确开具---掌握不同颜色标识的护理级别值班时，重点关注特---一级护理患者---嘱护士按级别巡视“危急结果”报告制度全血细胞分析20×109/L、1000×109/L血小板计数(PLT)成人：60g/L、200g/L新生儿：95g/L、223g/L血红蛋白含量（Hb）0.5×109/L中性粒细胞计数（Neu）30×109/L白细胞计数（WBC）危急检验结果预警界值项目凝血检查1g/L纤维蛋白原定量(FIB)70秒（抗凝治疗者：APTT≥150秒）激活部分凝血活酶时间（APTT）25秒（抗凝治疗者：INR3.5、PT≥38.6秒）凝血活酶时间(PT)临床生化15mmol/L血清碳酸氢盐（HCO3）测定（TCO2）1.5ng/ml肌钙蛋白I（cTnI）2.9mmol/L（新生儿：1.6mmol/L）葡萄糖（Glu）120.0mmol/L钠（Na+）3.0mmol/L，6.5mmol/L钾（K+）血气分析的危急结果≤75%血氧饱和度(SatO2)40mmHg氧分压（PO2）15mmol/L碳酸氢根(HCO3-)血培养的危急结果培养阳性尤其是多重耐药菌血培养致命性心率失常（心电图）•心室扑动、颤动•室性心动过速•多源性、ront型室性早搏•频发室性早搏并Q-T间期延长•预激伴快速心房颤动•心室率大于180次/分的心动过速•二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞•心室率小于45次／分的心动过缓•大于２秒的心室停搏放射科危急值•中枢神经系统：•严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期•硬膜下/外血肿急性期•脑疝、急性脑积水•颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）•脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上•脊柱、脊髓疾病----X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊•呼吸系统：----气管、支气管异物----液气胸，尤其是张力性气胸----肺栓塞、肺梗死；•循环系统----心包填塞、纵隔摆动----急性主动脉夹层动脉瘤消化系统•食道异物•消化道穿孔、急性肠梗阻•急性胆道梗阻•急性出血坏死性胰腺炎•肝脾胰肾等腹腔脏器出血颌面五官急症•眼眶内异物•眼眶及内容物破裂、骨折•颌面部、颅底骨折超声科危急值•急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；•大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞•怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血病理科危急值•结果是临床医生未能估计到的恶性病变•恶性肿瘤出现边缘阳性•常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致首诊负责制度首次接诊的科室为首诊科室首次接诊的医师为首诊医师热情接待，不得推诿和拒诊患者不属该科诊治范畴者----建议、协助患者到相应科室诊治诊断清楚的他科疾病患者----可由首诊医师收到相应专科住院治疗患有复杂、疑难疾病患者---首诊医师处理有困难,请示上级医师或科主任危重病人抢救时----首诊医师首先抢救并及时通知上级医师主持,不得拖延和拒绝接诊后若存在其它专科疾病由首诊医师与相关科室联系会诊----病情较轻者，建议自带病历到相关科室接受会诊----病情危重者在首诊科室等待会诊等待过程中,患者的病情观察和治疗由首诊科室负责受邀会诊医师考虑患者所患是本科疾病则由受邀科,负责处理。否则，仍由首诊科负责处理门诊各科的治疗由开单的科室负责，必要时由相关科室协助处理危重患者转科或住院时----由首诊科室负责陪同护送首诊医师开具的各种检查单----当班不能出结果时----应约定下次就诊时间或交给下一班医师处理需转院治疗-----首诊医师需征得上级医师或科主任同意-----报医务科或院总值班审批查房管理制度病房三级管理----正（副）主任----主治----住院医师查房频次----主任医师1周至少1次----副主任医1周至少2次----主治医师至少1次---住院医师每日2次正（副）主任医师查房---解决疑难、危重病例的诊断及治疗问题---审查新入院病人的诊疗计划---决定重大手术、特殊检查及治疗---抽查病历等医疗文书书写质量---结合具体病例,讲解有关疾病新进展---结合临床病例考核下级医师“三基”掌握情况---听取医师、护士诊疗、护理意见---进行必要的教学工作---决定病人转院主治医师查房------对新入院、危重、诊断未明、效果不好者为重点---听取住院医师，指导修订诊疗计划---检查下级医师医疗文书书写、纠正错误---检查医嘱执行情况及疗效---决定一般手术和必要检查及治疗---执行术前或特殊检查、知情同意谈话制度---提出病人转院建议，决定其出院住院医师查房---每天至少二次重点巡视危重、疑难、诊断不明、新入院、术后患者---追踪辅助检查完成和当天医嘱执行情况分析检查结果，提出进一步诊疗意见---观察病情变化，及时处理，记录处理情况---指导实习医师---检查患者饮食，征求患者意见，加强沟通上级医师首次查房时限与记录----主治医师24小时----主治医师收治病人，副主任医师48小时内----急诊或危重病例于入院后即时完成----补充的病史和体征——病情分析——诊断与鉴别诊断、诊疗计划及预后——查房时对病情的分析意见及诊疗方法必须在病程记录中体现----上级医师及时审阅查房记录，签名确认科主任或主任医师查房——下级医师准备——按自下而上逐级回答提问——经治医师汇报病情及提出需解决的问题——其它医师，就病情与下一步诊治提出具体意见——科主任或主任医师总结性发言并做肯定性指示每医疗组应有住院医查房对新入院患者初步处理、书写首程上级医师查房明确提出的新治疗意见落实情况应记载在病程中节假日,各科据病情安排医师查房手术者术后第一天亲自查房科主任查房——每周普查1次,了解与审查全科患者诊疗情况——解决疑难问题,如有危重患者随时查房——科主任普查时，全科医师、护士长参加——每周应有登记本上登记教学查房——提前通知教学查房病例——每月各科1至2次——全科医师、进修及实习医生务必参加——重点讨论某疾病的诊疗及进展——各科固定科主任医疗、教学查房时间——报医务科备案疑难病例讨论制度入院7到10天未确诊或疗效不确切病情危重，诊断不清，可随时讨论讨论——由科主任或主治医师以上职称医师主持——工作时间,全体参加——节假日,值班医师参加详细内容应记录在相应记录本中发言医师意见，归纳后记载在病程中讨论记录本和病程记录由经治医师书写主持人审阅并签名同时应及时实施讨论意见讨论后仍诊断不清，疗效不佳——可请院内或院外专家讨论讨论记录包括日期、主持人及参加人姓名、职务、对病情分析和诊疗意见医师未在规定时间内提出讨论，扣减其处方权得分提出请求后24小时，科室未讨论——扣科主任考核得分会诊制度疾病涉及多专业,暂无法明确诊断或疗效不佳,及时提出会诊申请科内不同专业间会诊---按专业收治患者,如患本科其它专业疾病,请相关医师会诊,开具会诊医嘱---受邀者亲自诊查并完成会诊记录科间会诊平诊会诊---受邀科护士签收申请单---及时交会诊医师---会诊医师必须在护士接到邀请单后24小时内完成会诊急诊会诊---急危重病例，可申请急诊会诊---邀请科电话通知受邀科主、值班护士，并注明时间---受邀科护士接到电话后---立即通知会诊医师在10分钟内到位---如实记录申请会诊及会诊时间会诊时,邀请医师陪同查看患者、听取意见因故不在，由接待医师转达,尽早落实会诊意见受邀科及时派医师会诊，如有困难，及时汇报会诊医师意见不妥，上级医师补充和完善急诊值班处理涉及它科疾病，邀请相关医生会诊进修、实习医生不得单独会诊接到急诊会诊,遇特殊原因,其他住院医师先行会诊---原因解除后,立即审阅、修改会诊记录单并签名---不得滥用急会诊，否则将严肃处理邀请科院内大会诊与院外会诊---需邀请院内、外专家会诊，向医务科申请---介绍患者病情、拟会诊时间、拟邀请专家名单---医务科联系并确定会诊地点---院内会诊由医务科组织、派人参加---院外会诊征得患者或家属书面同意,明确付费---报请医务科同意后邀请专家会诊危重病人抢救制度不得拒绝救治危重患者无名氏或经费不足者，报告医院并积极救治病情垂危者，不得以转院、转科为借口推诿或放弃救治需急诊抢救患者到急诊科后应立即开始救治 护士发现患者病情危重，及时呼叫医师,并做好抢救准备如患者病情危重,立即抢救,并报上级医师科主任、主治或以上职称医师负责组织并主持抢救，不在时,由住院医主持并汇报涉及相关专科时,受邀医师必须10分钟内到达现场患者在医技科室检查时病情突变---工作人员应迅速停止检查，快速判断病情---如呼吸减弱或停止,就地心肺复苏---恢复心脏搏动后快速送急诊或最近科室,或请急诊医师就地抢救---稳定后送相应病区处理---需立即急诊手术者,专人护送至手术室抢救时,可用口头医嘱---护士复述,核对无误后执行---抢救药物暂时保留,以便补记医嘱核对---及时做好抢救记录---无法记录时抢救结束6小时内补记并注明时间---护理人员执行抢救医嘱---严密观察病情变化，随时报告抢救医师抢救中,充分尊重患者及家属知情权、选择权不影响抢救情况下,抢救医师尽快向家属交待病情、采取或拟采取救治措施不违反原则前题下,由患方选择救治方案患者病情危重,应口头及书面形式告知其家属病危通知单一式三份一份给家属,另一份家属签名并注明时间后置于病历中,第三份交医务科通知单由参加抢救本院医师签发特殊或需多科协同抢救的病人及时上报以便组织共同抢救抢救突发公共事件受伤患者---按规定及时上报、组织抢救---并报卫生计生管理部门各科抢救器材、设备、药品---定人管理、定点放置、定品种数量、定期维修保养---及时消毒灭菌，整理补充，清点交接---做好准备值班、交接班制度值班---各科节假日或夜间及午休,须设值班医师---据科室大小和床位多少,单独或联合值班---各科设一线值班、二线值班一线值班医师由住院医担任急诊科值班医师由工作满3年的本院医师担任值班期间必须在值班室留宿二线值班医师由主治医师或以上职称医师担任值班医师职责一线值班医师负责本区诊疗工作特殊情况,可应邀到其他病区进行急会诊二线值班医师回病区后,将会诊情况向其汇报二线值班医师再次会诊,审阅、修改原会诊记录并冠签名,注明时间二线值班医师---负责本病区医疗工作及院内会诊---如需要应在通知后10分钟内到岗---重病人诊疗有困难时,应及时到达病区,指导诊疗---查房,处理发现问题---参加或组织抢救交接班日常交接班一线值班医师提