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11．医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，最大程度地满足不同人群的不同需求。2、医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。3、严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。4、树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。5、质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。6、医院质量管理必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。7、质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。2．医疗质量评析制度1、医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识、理论水平、技术能力是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩是质量改进的有效手段。2、医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放系数的参考依据。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。3、评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT室、MRI室、病理科及各功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。6、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。7、评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。3．医疗质量管理方案（院医[2007]58号）为继续推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标，贯彻“以质量求生存，以质量求发展”的战略管理方针，将质量意识渗透到每位医护人员的日常医疗行为中去，确保临床工作制度及诊疗规范的认真执行，现结合我院实际特制定本方案。一、医疗质量保证措施1、强化质量教育，提高质量意识。开展形式多样的质量教育，医院各级领导对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，使人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关。2、努力提高医务人员业务素质，对青年医师加强“三基三严”训练，除做好住院医师毕业后医学再教育外，还着重加强年轻主治医师综合素质的培养、考核，加强大内科总住院医师的培养力度，开展大内科疑难病例讨论。3、坚持院长业务查房制度：院长、业务院长会同医务科、护理部、院感科等职能部门每周对各病区进行查房，其目的：一是检查住院病历完成情况；二是检查经治医师对患者病情及诊治过程的了解情况；三是2检查上级医师在诊疗方面对下级医师的指导情况；四是了解关于学科建设及科室间协调方面需要院方帮助解决的问题。4、强化病案三级审查管理制度，各质量督查专业组每月对在院病历及归档进行抽查，保证医疗环节质量与终末质量，发现问题及时通知科室，由科主任负责进行必要的纠正。5、充分发挥院科两级质量管理组织的作用。医院医护质量管理委员会季度分析一次全院医疗质量，科室质控（QC）小组每月分析一次本科的医疗质量，对存在的缺陷进行讨论并提出整改意见。院医疗质量控制办公室每月将各种督查结果进行分析整理，通过多媒体、质控简报的形式反馈到科室，同时报经济管理办公室，由经管办按有关规定进行奖惩兑现。6、抓重点科室和重点人。重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊科、妇产科、儿科、ICU、手术室、麻醉科和一些手术科室等危重病人较集中的科室，院领导及各相关职能科室经常到这些科室检查，帮助他们解决具体困难，并协助管理。科室抓重点人。重点人指那些技术水平较低，责任心较差，不能认真查房、手术、书写病历，不能完全按诊疗常规及技术操作规程进行诊疗活动，不能对自己严格要求或屡次违反规章制度的人。7、抓规章制度和操作规程的落实。很多差错和事故是由于没有认真执行规章制度和技术操作规程所造成的：因此抓制度抓规程是保证医疗质量的重要措施。一是抓学习，分院科两级，医院组织专家讲座，科室每周一次业务学习；二是抓落实，要经常检查医务人员执行情况；三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评，严重者按《合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法》进行处罚。二、医疗质量管理内容1、诊断是否正确、及时、全面。2、治疗是否及时、有效、彻底。3、治疗时间的长短。4、有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故。5、医疗工作效率的高低。6、医疗技术经济效果和合理程度。7、对病人的其他服务（如心理、环境、生活）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）、健全医疗管理组织体系建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。1、医疗质量的自主管理。各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控护师，协助科室一级的医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医护工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量进行把关，定期向科室质量管理小组汇报工作。2、科室质量管理组织。科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，负责研究、制定科室质量管理的有关内容，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关材料，进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质控办汇报质量管理工作情况。3、院级质量管理组织。成立和健全由院领导、专家和职能部门成员等组成的医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务科、质控办、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。（二）、建立并完善各项质量管理制度建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成3本、最高效率的诊治效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要定期修订各项规章制度操作规程和名级各类人员职责，要将这项工作作为增强全院医务人员质量意识的一个重要手段来抓，坚持用《医疗护理技术操作常规》和《医院医疗质量主要评价指标》进行质量宏观管理和微观指导。（三）、医疗质量重点环节的管理1、基础质量管理医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态、医务人员的时间观念等构成了医院的质量管理基础，这些要素的质量高低直接影响甚至决定着医院的整体质量。五要素中人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各自岗位职责，加强业务学习，努力提高自身业务素质，各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案，医院根据各类人员技术水平现状和学科建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，同时加强职业道德教育。其次，医疗工作所需的物资要齐全，要加强对药品、试剂、仪器设备的准入和应用管理，对于大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态。不断强化医务人员的时间观念，尤其是对于危重病人的抢救，要做到分秒必争。2、诊疗质量管理门诊工作（1）参加门诊工作的各级医师严格遵守作息时间，不允许迟到或无故缺岗，特殊情况应该提前通知门诊部，以便重新安排。（2）门诊各科严格执行首诊负责制，不允许以任何借口推诿病员，必须合理检查、合理用药、合理收费，收费项目公示。（3）认真、规范书写门诊病历、处方和各种检查申请单，门诊病历书写做到“六有一签名”，合格率≥90％。（4）轮转医生必须在上级医师指导下开展诊疗工作；未取得处方权的进修医生、未取得执业医师资格者不得单独进行诊疗活动。（5）门诊部工作人员随时巡视，掌握门诊工作情况，及时协调处理遇到的问题，并进行定期、不定期检查，结果报医务科。急诊工作（1）急诊工作突出一个“急”字，对生命垂危患者开放急救绿色通道，急救工作5分钟内必须实施。危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与，危重病人抢救成功率应≥80％。（2）对多部位复合伤患者由首诊医师负责，并由首诊医师邀请相关科室会诊。（3）急诊科医护人员加强业务学习，掌握急救设备使用方法并保证急救设备完好。急诊科要保持通讯线路畅通并备好各类急救药品。（4）遇到重大灾难、车祸、大量病员就诊时除采取紧急救护措施外，必须立即报院总值班，总值班视急救情况采取协调分流措施，必要时启用院突发公共事件医疗救援应急分队。救护现场必须保持严肃气氛，由在场的最高级医师组织抢救。（5）医务科、护理部采取抽查方式进行检查，对不能及时到位开展抢救工作的人员给予查处并予以经济处罚。病房工作（1）遵守病房规章制度，履行岗位职责，执行医院诊疗常规及技术操作规程。（2）医疗文书要严格按照《病历书写规范》及有关规定执行，各种医技检查申请单应按规定逐项详细填写。不得隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料。（3）严格执行三级医师查房制度，主任或副主任医师至少每周查房二次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房二次，危重病人应随时查房，同时做好病程记录。（4）对疑难危重病人，要及时组织科内病例讨论或院内外会诊，明确诊断。（5）死亡病例，科室一周内要组织讨论，目的是总结经验，吸取教训，提高诊治水平。（6）临床用药应严格按《中华人民共和国药典》及药品说明书给药，出现毒副反应应及时处理。抗生素4使用应遵守使用规范。（7）手术病人要做好术前小结、术前谈话。严格掌握手术适应症、对术中可能发生的问题、术后并发症以及采取的防治措施等都要做好记录并告知患者或患者委托人（委托人须有委托书），在患者或患者委托人同意手术并在手术知情同意书上签字后医生方可安排手术治疗。如遇特殊情况患者无自主能力、无亲属或单位时，需请示院总值班并签字说明后方可手术治疗。门诊手术参照上述程序办理。对于风险较大的手术、致残手术、高龄病人手术以及新开展的手术、Ⅲ类、Ⅳ类手术、“二进宫”手术必须到医务科审批。新开展的技术项目要提交可行性论证报告，审批准入后方可实施。（8）对当日手术病人，病房要在上班前半小时做好一切术前准备工作，手术室要及时到病房接病人，手术者要在病人进手术室后及时进手术室按时开展手术，各种技术操作严格按规范进行，严禁进修、实习医生独自操作。（9）凡需要冰冻切片的病例，术前临床医师应向病人或家属说明，快速冰冻切片病理诊断有一定的局限性，由于自身的原因仍有5%的误差率，所以一定要征得病人或家属同意，并签字为据。证实为恶性肿瘤或探查结果明确、需进行破坏性手术（切除部分或整个器官）或术中要扩大或改变手