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1第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢火、成批药品变质、失效等。5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。二、医师值班交接班制度(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。(二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。2四、消毒隔离制度(一)医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。(二)各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。(三)门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。(四)传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。(五)医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。(六)全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。(七)全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。(八)院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。五、处方制度(一)处方权限1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务科领导批准。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不3超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。六、查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。(一)临床科室1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查七对”，摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。42、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度(一)院长办公会议1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源部、企划营销部、药械部门的负责人参加。(根据会议内容，可吸收有关人员参加)2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②贯彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民主集中制原则，研究时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策要经过调查研究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨论的问题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议题的事项，会上一般不作临时动议。③参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事项。院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部门执行。④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。5(二)院周会：院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床(医技科室负责人，护士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。(三)科主任例会科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。(四)门诊例会：门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。(五)护士长例会由护理部主任或总护士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及总结护理制度执行情况、组织学习、布置工作。(六)工休座谈会由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。(七)科务会每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有关文件精神，对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检查各项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。(八)早会：由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十五分钟，听取值班人员汇报，进行交接班，布置当日工作，提出医疗护理工作的重点和应该注意的事项。二、医务科工作制度(一)在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同．意后，具体组织实施，定期分析和研究工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。(二)经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技