01从共识看雾化吸入治疗在儿童慢性湿性咳嗽常见疾病中的临床应用-v6-20190429-审批版

1仅供医疗卫生专业人士参考审批号：CN-28496有效期至：2021-4-27富露施®的使用请详见产品说明书雾化吸入疗法在儿童慢性湿性咳嗽中的临床应用目录•儿童慢性湿性咳嗽的现状及流行病学•儿童慢性湿性咳嗽的病理机制•儿童慢性湿性咳嗽常见疾病及治疗原则•儿童慢性湿性咳嗽雾化吸入治疗的获益•雾化治疗注意事项•病例分享咳嗽是我国儿童呼吸专业门诊常见的主诉与症状1.袁壮.国际儿科学杂志,2006,33：1-22.中华医学会儿童学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014;52(3):184-188.•据统计每天就诊儿童中有70%-80%以发热伴咳嗽或单纯咳嗽就诊；•久咳不愈会影响患儿的生活质量，同时给家长带来严重的经济负担，成为家长和医生共同面临的困难和挑战。z慢性湿性咳嗽的定义：持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。儿童咳嗽基于咳嗽病程和咳嗽性质两个维度分类1.洪建国.中国实用儿科杂.2006,33:1-22.GibsonPG,ChangAB,GlasgowNJ,etal.MedJAust.2010;192:265-2713.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.咳嗽性质咳嗽病程•急性咳嗽：病程在2周以内•迁延性咳嗽：病程在2-4周•慢性咳嗽：病程超过4周•湿性咳嗽：咳嗽时伴有痰液•干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少国外流调数据显示慢性咳嗽中63.9%为湿性咳嗽一项多中心前瞻性澳大利亚研究，纳入346例慢性咳嗽（咳嗽持续时间4周）患儿，平均年龄为4.5岁，评价慢性咳嗽的疾病负担和病因学。63.9%为慢性湿性咳嗽1.ChangAB.Chest.2012Oct;142(4)943-950.中国儿童慢性湿性咳嗽病因及构成比研究结果公布•我国首次对儿童慢性湿性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查表明，中国儿童慢性湿性咳嗽病因前4位依次为：UACS、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、PBB。于2015年6月-2018年6月进行的《中国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比》，是我国首个对儿童慢性湿性咳嗽病因构成比的多中心、前瞻性、大样本临床流行病学调查，涉及全国17个省、直辖市和自治区的26所医院，历时3年，收集合格病例1470例，旨在明确中国儿童慢性湿性咳嗽的病因分布及构成比。UACS：上气道咳嗽综合征PBB：迁延性细菌性支气管炎陈强.关注儿童慢性湿性咳嗽[J].江西医药,2019(1):1-2.[类别名称]39.7%[类别名称]16.4%[类别名称]11.2%[类别名称]10.2%[类别名称]22.5%目录•儿童慢性湿性咳嗽的现状及流行病学•儿童慢性湿性咳嗽的病理机制•儿童慢性湿性咳嗽常见疾病及治疗原则•儿童慢性湿性咳嗽雾化吸入治疗的获益•雾化治疗注意事项•病例分享儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.气道黏液高分泌黏液清除障碍儿童慢性湿性咳嗽气道黏液高分泌发生的病理机制•气道黏液高分泌的产生涉及炎症反应、氧化应激、蛋白酶失衡、胆碱能神经功能紊乱等多种病理生理机制。1.慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识.中华结核和呼吸杂志,2015,38(10):723-729.2.RogersDF.RespirCare.2007Sep;52(9):1134-46;discussion1146-9.炎症因素神经激活TNF-αIL-1IL-8IL-βNEMUC5AC、MUC5B表达明显增加促分泌素黏液分泌MUCmRNA黏蛋白合成分泌细胞增生黏液分泌过多病理生理和临床症状T=Th2淋巴细胞E=嗜酸性粒细胞M=巨噬细胞N=中性粒细胞NE=中性粒细胞弹性蛋白酶EGF-R=表皮生长因子受体MAP=促分裂原活化蛋白（激酶）hCLCA1=人钙激活氯离子通道I型RAR=视黄酸受体启动因子炎症细胞刺激物EGF-R酪氨酸激酶MAP（激酶）hCLCA1RAR-αACh(（胆碱能神经）炎症介质和酶z气道炎症可导致黏液分泌过多和血浆渗出等病理变化•炎症刺激引起气道微血管和黏膜通透性增高，血浆渗出物可能导致上皮脱落，黏膜纤毛运输障碍，小气道狭窄和黏液栓形成；•气道炎症导致黏液分泌过多、黏液排出受阻，血浆渗出等病理变化，引起黏膜水肿，气道高反应性，气道阻塞。黏液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞Th2细胞血管扩张新生血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞黏液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成平滑肌细胞肥厚/增生炎症因子1.PerssonCG.Lung.1988;166(1):1-23.2.BarnesPJ,etal.NatRevDrugDiscov2004;3:831-844.纤毛受损引起的黏液清除障碍导致慢性湿性咳嗽产生•气道黏液-纤毛清除功能是呼吸系统重要的防御机制之一，呼吸系统黏液清除通过纤毛摆动而起作用。•支气管哮喘气道炎症也可抑制纤毛摆动频率，黏液清除功能障碍。此外，支气管扩张、气道畸形（如气管、支气管软化）等亦不利于黏液清除，气道分泌物潴留导致慢性湿性咳嗽。1.AndersonWH,etal.AmJRespirCritCareMed，2015192（2）：182-190.2.RogersDF.RespirCare.2007Sep;52(9):1134-46;discussion1146-9.3.LamblinG.GlycoconjJ.2001Sep;18(9):661-84.4.ChalmersJD，ChangAB，ChotirmallSH，etal.NatRevDisPrimers，2018，4（1）：45.凝胶层溶胶层黏液层上皮细胞纤毛细胞黏膜纤毛清除表面活性剂基底细胞等离子体分泌调节机制黏膜下腺体z目录•儿童慢性湿性咳嗽的现状及流行病学•儿童慢性湿性咳嗽的病理机制•儿童慢性湿性咳嗽常见疾病及治疗原则•儿童慢性湿性咳嗽雾化吸入治疗的获益•雾化治疗注意事项•病例分享引起儿童慢性湿性咳嗽的常见疾病1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.1上气道咳嗽综合征2支气管哮喘合并感染35迁延性肺炎和慢性肺炎6百日咳及类百日咳综合征7气管支气管结核8气管支气管异物4支气管扩张症迁延性细菌性支气管炎与慢性化脓性肺疾病儿童慢性湿性咳嗽的治疗原则治疗后应及时随访，症状无明显缓解，应对诊断和治疗进行重新评估关注治疗依从性、有否呼吸道感染、过敏原接触、烟雾暴露及患儿父母的期望值病因治疗尽可能明确病因，并对因治疗病因不明可根据常见病因、少见病因顺序进行经验性治疗抗感染治疗有病原感染证据，可考虑使用敏感的抗菌药物祛痰治疗祛痰为主，止咳为辅，镇咳药物不宜应用于婴儿抗气道炎症治疗存在气道炎症与过敏疾病，可选择抗炎、抗过敏治疗随访和再评估中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019）糖皮质激素•ICS作用于气道炎症，有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌。如布地奈德等抗菌药物•细菌感染：建议使用二代或三代头孢类药物•肺炎支原体等非典型病原感染：建议使用大环内酯类药物•真菌、结核菌等：可以选用相应药物治疗祛痰类药物•黏液溶解剂：降低黏液稠度，达到化痰效果。以N-乙酰半胱氨酸（NAC）为代表•黏液调节剂：抑制气道黏液高分泌。以抗胆碱能药物为代表•黏液动力促进剂：刺激表面活性物质产生，增加纤毛清除功能。包括氨溴索、氨溴特罗、桃金娘油等•黏液清除剂：高渗盐水有助于促进痰液排除1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.提示：具体药物使用请参考相关药品说明书。治疗儿童慢性湿性咳嗽的常用药物建议使用阿莫西林克拉维酸或第二代、第三代头孢类药物考虑细菌感染考虑肺炎支原体等非典型病原感染针对真菌、结核菌等明确感染病原选用相应药物治疗建议使用大环内酯类药物根据药敏试验结果，调整抗感染治疗一、抗菌药物中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019）儿童呼吸系统感染相关指南建议指南推荐内容《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019）》怀疑细菌性肺炎，无下列并发症者（脓毒症、脓毒性休克、大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿，起病1-3天内炎性指标明显升高者）经验治疗，首选推荐阿莫西林/克拉维酸钾流感嗜血杆菌的病原治疗，首选推荐阿莫西林/克拉维酸钾《美国儿童细菌性上呼吸道感染抗生素合理使用原则（2013）》急性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎的一线治疗，选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾《美国感染疾病协会（IDSA）儿童及成人急性细菌性鼻窦炎临床实践指南（2012）》对于儿童、成人急性细菌性鼻窦炎，推荐使用阿莫西林-克拉维酸钾，而不是单独使用阿莫西林《WHO儿童基本药物示范目录（2017）》阿莫西林克拉维酸钾，以下情况作为一线选择包括：社区获得性肺炎（重度）、复杂的腹腔内感染（轻、中度）、医院获得性肺炎、低风险发热性中性粒细胞减少、下尿路感染、鼻窦炎、皮肤和软组织感染治疗儿童慢性湿性咳嗽的常用药物黏液溶解剂黏液调节剂二、祛痰类药物降低黏液稠度，达到化痰效果以NAC（乙酰半胱氨酸）为代表，吸入型NAC可用于雾化治疗祛痰可使黏液糖蛋白多肽链的二硫键断裂，降低痰液粘滞度，易于咳出NAC中的巯基（-SH）可抑制细菌生长与细菌的黏附，减少细胞外多糖蛋白复合物的产生，抑制多种细菌如葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等形成生物被膜抑制气道黏液高分泌，以抗胆碱能药物为代表气道黏液分泌主要受M3-受体调控，乙酰胆碱和黏液腺体M3-受体结合后，激活磷脂酶C，开启钙通道，使细胞内Ca2+浓度升高，增加黏液分泌SAMA（异丙托溴铵）可有效阻断M3-受体，抑制气道黏液腺分泌针对气道痰液黏稠性、黏液高分泌和黏液排除动力下降等治疗中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019）治疗儿童慢性湿性咳嗽的常用药物黏液动力促进剂黏液清除剂二、祛痰类药物刺激表面活性物质产生，增加纤毛清除功能包括氨溴索、氨溴特罗、桃金娘油等氨溴索可刺激呼吸道表面活性剂的形成，调节浆液性和黏液性液体的分泌，降低痰液对纤毛的黏着力，使痰液容易咳出，与抗菌药物具有协同作用支气管舒张剂可在舒张支气管的同时减少黏液分泌高渗盐水有助于促进痰液排除，对于BE症、PCD，5%～7%高渗盐水雾化吸入，有助于促进黏液排出但对于气道慢性炎症性疾病，由于可能会出现喘憋和诱发呼吸困难，不建议使用中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019）治疗儿童慢性湿性咳嗽的常用药物三、糖皮质激素常用于治疗气道急、慢性炎症相关性疾病，如哮喘、咳嗽变异型哮喘等布地奈德是目前惟一批准的能在≤4岁的儿童也可以使用的雾化类ICS作用机制作为抗气道炎症药物，作用于多种炎性细胞及炎症因子可有效抑制气道炎症渗出、黏膜水肿与黏液分泌ICS（吸入型糖皮质激素）中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019）儿童慢性湿性咳嗽的胸部物理治疗拍背或胸背部叩击有效的深呼吸和咳嗽适当体位引流等物理治疗有利于排痰中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019）上气道咳嗽综合征的发病机制、临床表现及治疗•上气道咳嗽综合征是指各种鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃体炎等气道疾病引起的以咳嗽为主要表现的临床综合征。1.焦路燕,曹玲.中国实用儿科杂志,2016,31(3):179-182.2.中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订).中华儿科杂志2014;52(3):184-1883.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.发病机制临床表现及诊断治疗•鼻后