医疗诉讼证据制度在实务中存在的问题

1医疗诉讼证据制度在实务中存在的问题一、概述证据通常的理解是，证明的凭证。民事诉讼证据，是指以法律规定的形式表现出来的，能够证明民事案件真实情况的一切事实，也是法院认定有争议的案件的根据。从证据的含义可以看出，在民事诉讼中是有极其重要的作用：第一，证据是人民法院查清案件事实、作出正确裁判的基础。案件中的某一事实是否存在，其存在的具体状况如何，审判人员只能依据各种证据材料来认识，只有通过依法审查、判断和运用证据，才能弄清案件事实的真相，才能分清双方当事人的是非责任，除当事人调解结案的以外，人民法院在案件审理结束后要作出裁判，正确的裁判只能建议在证据真实、客观的基础上，否则难以保证公正与合法性。第二，证据是当事人进行诉讼和维护合法权益的手段。当事人进行诉讼，目的是为了维护自己的合法权益，因而在诉讼中就必然会提出有利于已的主张或反驳对方的主张。根据法律规定，当事人提出主张或反驳对方的主张，必须提供证据加以证明，惟有如此，才能达到维护其合法权益的目的。第三，证据是使裁判具有公信力的基础。在法治社会中，公众信赖法院作出的裁判，不是由于法院是拥有裁判大权的国家机关，也不是仅仅出于对法官所具有的智慧和品格的信赖，而是因为法官认定事实是以证据为依据的，诉讼中认定事实是严格按证据规则动作的。因此，依据证据确认的法律事实作出的裁判具有公信力。2二、当前医疗诉讼纠纷中有关证据的问题《中华人民共和国民事诉讼法》(下称《民事诉讼法》)第64条规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”;第63条规定了诉讼证据种类有“书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录”。医疗纠纷处理中的证据种类与其他民事诉讼的证据一样，也是有七种形式。当然，并不是符合上述证据形式就一定能作为证据。《民事诉讼法》第63条规定：“以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”审查、判断证据的重心实际上就是通过对个别证据和案件所有的证据审查，提示其本质的内容。审查、判断个别证据最基本的任务有两方面的内容：一是鉴别其真伪，去伪存真，它是解决证据的客观性、真实性问题;二是从其与案件事实之间是否存在某种联系，存在什么样的联系，判断其是否具有可证性及其证明力大小，它是解决证据的关联性及其实际的证明作用问题。同时，还要保证这些证据的取得方式的合法性。在医疗纠纷中最常用的证据是病历、证人证言、鉴定结论。下面分别就三种证据形式在医疗诉讼实务中存在的问题进行分析。(一)病历病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。在医疗纠纷的诉讼中，病历资料既可证明医患之间诊疗关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见病历资料的证明作用是十分明显的。3在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。根据《医疗事故处理条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者及近亲属签字的医学文书资料;主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。《中华人民共和国执业医师法》第23条规定执业医师要按规定及时填写医学文书，当然包括病历。这是法律赋予医师的职责，从而使病历具有证据的合法性。病历是记录病人发病过程中接受检查、诊断治疗、护理及病情发展经过、转归等，因而病历具有证据的关联性。病历的记载必须是及时、客观、系统、完整，违反此项规定的当事人将受到严肃处理，因而病案具有证据的客观性。由于病历本身所具有的证据特征，使得它成为医疗纠纷诉讼中的证据，属于证据中的书证。在医疗纠纷处理的活动中，笔者认为，上述分析可以说明病历是医疗诉讼证据中的书证，而书证是应用的最广泛证据材料和证据。然而，病历只是医生对自己进行诊疗行为过程的记载，患者无法亲自参与或监督医生的诊疗行为，并且病历上记载的是医学上专业术语，非医务工作者或本专科人员无法看懂，也就无法对病历记载的真实性进行审查。另一方面，除非医生故意违规操作，否则他就不可能将自己都没有意识到的操作失误如实记载。比如说医生手术时把沙布留在患者体内，他就不可能在病历上记载这一自己都没有发现的操作失误。因此，病历记载的准确性在很大程度上取决于医生主观判断，其准确性是不确定的。所以它不具有完全意义的反映客观事实的真实性。另《医疗事故处理条例》规定发4生医疗事故时患者有权复印和复制客观性病历资料，但主观性病历资料是不能复印和复制的。但是绝大多数病案材料由医疗单位保管，而一些医疗单位对所属的肇事医务人员采取袒护的态度，不太情愿及时、全面地提供各种同案件有关的病历材料，特别是那些不利于当事医务人员的材料，甚至有个别人擅自涂改，伪造病历记录。但从病历资料的诉讼法属性而言，其属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用。(二)鉴定结论医疗纠纷中的鉴定结论，是指鉴定人运用自己的专业知识和行业经验对案件中某些专门性的问题做出的分析，并提出的结论性意见。医鉴会鉴定结论是指各级医学会组织医疗事故技术鉴定组按当事人或法院的委托，对争议的诊疗护理活动进行分析，从而作出的是否属于医疗事故或哪一级事故的结论性意见。根据《医疗事故处理条理》，医疗事故鉴定机构将由医疗鉴定委员会改为医学会。这一改变并没有从制度上改变“自我鉴定”的模式。中华医学会虽然是学术性团体，但由于绝大部分医疗从业人员均隶属于行政系统，医学会的成员和行政体制内的成员两者具有相当程度利益上的一致性。其次，中国医学会的组成也带有强烈的行政色彩。既成各大医院医生互相鉴定医疗事故，外界常常有“暗箱操作、院院相护”的质疑。尽管不是同一个医院的专家，但是仍然是“一家人”。难怪有人说，这等于由过去的“老子”鉴定“儿子”，变成了现在的“兄弟们”相互鉴定，今天我来鉴定你，不排除明天你又来鉴定我了。这样的鉴定机构得出的鉴定结论，的确存在着难以信服的问题。由具有行业倾向和行业利益要求的医学会来组织鉴定，就显得不合适，也违背法治所要求的裁判的公平原则。主观性病历资料在医疗事故技术鉴定中对判定医疗行5为是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。而主观性病历资料是不能复印和复制的，有违证据客观性的属性要求。鉴定结论不是审判依据，而是证据之一。所以就必须进行质证，鉴定人出庭接受质询是法律的明确要求。《民事诉讼法》第一百二十五条规定：“当事人经法庭许可，可以向鉴定人发问。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条也明确规定：“鉴定人应当出庭接受当事人的质询。”医疗诉讼实践中经常遇到的问题是没有具体的鉴定人员署名，进而影响到法庭庭审质证的正常进行。鉴定人不出庭就无法对鉴定结论的科学性和真实性作出说明，这将容易导致当事人对鉴定结论的公正性和鉴定结论的科学性产生怀疑，从而对司法的公正性造成消极影响。笔者认为如果未经庭审质证，不得作为定案证据，否则就会剥夺相对方当事人质证的权利，违背正当程序的价值理念。(三)证人证言证人就是由于了解案件的真实情况，依法被人民法院传唤作证的人。证人对案件事实所作的陈述为证人证言。证人证言作为一种证据，必须是证人亲眼看到或亲耳听到的，臆想推测的、道听途说的、未来预见的等等，都不能作为证人的证言。在医疗诉讼中，证人证言主要有二类，一类是医学专家对有关学术问题所发表的意见，即专家证言;另一类是对争议事实、过程知情者就有关事实所作的陈述，知情者包括：医生、护士、工勤人员、病人陪护、其他病人及陪护等。专家证言是指争议发生后，医患双方向本专业和相关专业的专家、学术权威就有关争议问题进行请教，专家提出的专业意见6即是专家证言。专家证言的意见，应是本专业的国内外学者对该争议问题的普遍认识，最好是确定性的认识，如果尚没有确定性认识，则应是大多数专家的看法，这样的专家证言才具有较强的证明效力。但由于职业共同利益的考虑，医疗专家不愿意在公开场合作出对医院不利的证言。另专家证人是由当事人聘请，其一般会提供有利于当事人的证言，因而存在带来不公的可能性。关于第二类证人证言，在举证过程中应注意以下问题：1、每个证人所作的陈述，内容应客观、真实，具有逻辑性，前后不存在矛盾;2、不同证人之间的陈述能相互照应，不存在大的出入;3、陈述的内容主要是对事件发生经过的客观描述，不应带有主观评价;4、提供证言的人应具备相应的民事行为能力。但从严格意义上来讲，证人证言应作为一种间接证据来对待，其证明效力本人认为应低于书证、物证、鉴定结论、勘验笔录的证明力，因为其证明的事实是通过当事人外的第三人所反映的，且易受外部环境及人为因素的影响，因此证人证言应从多方考察，庭审中应与其他证据相印证后方可采信。三、举证责任倒置举证责任是诉讼法律制度中的一项重要制度，由于举证责任的承担涉及当事人的权益实现问题，故对法律规定的分配的理解和执行尤为重要。我国《民事诉讼法》规定的“谁主张，谁举证。”就是民事诉讼举证责任的根本原则。而就医疗诉讼而言，由于是有专业性、技术性的特点，因此法律对医疗诉讼当事人的举证责任作了特别规定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定，“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。2002年4月17日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定，仅仅说明在医疗侵权诉讼中，患方无须对“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”、“医方存在过错”承担举证责任，而不是说患方无需承担任何举证责任，如患方需要证明自己与被告的医方之间存在医患关系，证明医疗活动对患者造成了不良后果这一客观事实等。而且，对于需要医方提供的一些证据，若患方能够主动提供，可能更有利于维护患方的利益。四、解决医疗诉讼的证据问题的建议(一)尽管“医疗事故技术鉴定委员会”的鉴定结论并不具有最高的、排他性的效力，同时由于当前医疗事故鉴定体制存在的问题，使其权威性和公正性受到普遍的质疑，但应看到，“医疗事故技术鉴定委员会”毕竟是法定的专门医疗事故鉴定机构，其组成人员中以具备系统知识和丰富经验的临床医疗专家为主，从专业的角度看，“医疗事故技术鉴定委员会”鉴定结论同一般鉴定结论相比，具有较强的证明力，因此对其作用应当给予足够的重视，一般情况下应将其作为案件的基本证据。笔者认为其一是建立一个中立的医疗事故鉴定体制。也就是设想建立一种独立于纠纷双方的中立的医疗事故鉴定机构，斩断医疗事故技术鉴定委员会与医疗单位的连带关系，防止“医医相护”的部门保护主义;其二是法院将可以直接委托进行异地鉴定。其三是鉴定书上不仅须有鉴定专家的签名或盖章，还要对鉴定中出现的专家不一致的情况做出描述。这样的规定，无疑加大了鉴定人的责任，同样是为了有利于鉴定工作的更加客观和公正。其四是鉴定专家应当出庭接受质询。(二)事实推定既有助于法院对某些事实加以认定，也可减轻当事人的举证责任。8法院不仅仅将判决建立在已被证明的直接事实的基础上，而且还可以将判决建立在事实的基础上，如果这些事实可以通过逻辑和日常经验的标准作出判断事实本身能够证明医疗机构在诊疗过程中存在过错，就不需要就医疗机构是否存在过错的问题进行举证，因为根据事实自证理论，事实本身已经证明了一切。如医生给患者做完手术后，消毒棉球或者医疗器械忘在患者体内，这种情况是被告医生没有过失的情况下是不会发生的，受害者只要证明产生的结果就可以了，就可以推定