2019慢湿咳共识解读

中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识2019年版2019中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识发布中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组发布了《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)》儿童慢性咳嗽病因复杂，病因诊断具有重要的指向价值。现阶段我国儿童慢性咳嗽临床诊治尚不规范基于《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》，《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》研究中国儿童慢性湿性咳嗽共识发布背景目录content01慢性湿性咳嗽概述02引起儿童慢性湿性咳嗽疾病03儿童慢性湿性咳嗽诊断和鉴别诊断流程04儿童慢性湿性咳嗽治疗原则和常用药物05祛痰止咳中成药金振口服液简介01慢性湿性咳嗽概述咳嗽是我国儿童呼吸专业门诊常见的主诉与症状1.袁壮.国际儿科学杂志,2006,33：1-22.中华医学会儿童学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中华儿科杂志.2014;52(3):184-188.•据统计每天就诊儿童中有70%-80%以发热伴咳嗽或单纯咳嗽就诊；•久咳不愈会影响患儿的生活质量，同时给家长带来严重的经济负担，成为家长和医生共同面临的困难和挑战。z儿童咳嗽分类-按咳嗽病程和咳嗽性质1.陆权等.中国实用儿科杂志，2010,25(6):439-443.2.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.3.中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订),中华儿科杂志，2015,52(3):184-188.4.LeonardiGSetal.EuropeanRespiratoryJournal,2002,20(4):890-898.咳嗽病程•急性咳嗽(病程在2周以内)•迁延性咳嗽(病程在2～4周)•慢性咳嗽(病程超过4周)咳嗽性质•湿性咳嗽：咳痰量多者的咳嗽•干性咳嗽：无痰或痰量甚少的咳嗽咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一研究表明，在7-11岁儿童中约有9%的儿童有慢性咳嗽症状慢性湿性咳嗽定义．持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周慢性湿性咳嗽中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.慢性湿性咳嗽是儿科很常见的症状，年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣慢性湿性咳嗽发病率高．ChangAB.Chest.2012Oct;142(4)943-950.一项纳入346例平均年龄4.5岁的慢性咳嗽患儿（咳嗽持续＞4周）的多中心前瞻性研究，旨在评价病因和病因对疾病负担的影响澳大利亚流调数据显示：湿性咳嗽在慢性咳嗽中占63.9%中国儿童慢性湿性咳嗽病因构成比1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.陈强.江西医药，2019,54(1):1-2.．《中国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比研究》显示，病因构成比前4位分别是UACS、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、PBB43《中国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比研究》是我国第一个前瞻性、多中心的儿童慢性湿性咳嗽相关的系统的病因构成比调查研究，目的在于了解我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成比和相关治疗情况UACS：上气道咳嗽综合征PBB：迁延性细菌性支气管炎UACS39.73%哮喘合并UACS16.39%哮喘合并感染11.16%PBB10.27%其他22.45%儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.气道黏液高分泌黏液清除障碍儿童慢性湿性咳嗽慢性湿性咳嗽发病机制-气道黏液高分泌1.ShenY,etal.IntJChronObstructPulmonDis.2018Jan30;13:399-407.2.慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识，中华结核和呼吸杂志，2015,38(10):723-729.3.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.．起始因子炎症反应神经激活促分泌素黏液分泌增加黏蛋白高表达分泌细胞增生黏液高分泌MUC5AC、MUC5B表达增加气道黏液高分泌是慢性气道炎症性疾病的重要病理生理和临床表现，气道上皮损伤、炎症细胞浸润及释放，均可导致黏液分泌增加，引起湿性咳嗽气道炎症可导致黏液分泌过多和血浆渗出等病理变化•炎症刺激引起气道微血管和黏膜通透性增高，血浆渗出物可能导致上皮脱落，黏膜纤毛运输障碍，小气道狭窄和黏液栓形成；•气道炎症导致黏液分泌过多、黏液排出受阻，血浆渗出等病理变化，引起黏膜水肿，气道高反应性，气道阻塞。黏液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞Th2细胞血管扩张新生血管形成血浆渗出水肿形成嗜中性粒细胞黏液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞增殖和胶原合成平滑肌细胞肥厚/增生炎症因子1.PerssonCG.Lung.1988;166(1):1-23.2.BarnesPJ,etal.NatRevDrugDiscov2004;3:831-844.慢性湿性咳嗽发病机制-黏液清除障碍1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.AndersonWH,etal.AmJRespirCritCareMed,2015192(2):182-190.3.AnnE.Tilleyetal.AnnuRevPhysiol.2015,77:379–406.4.ChalmersJD，ChangAB，ChotirmallSH,etal.NatRevDisPrimers,2018,4(1):45.•气道黏液-纤毛清除功能是呼吸系统重要的防御机制之一，纤毛通过协调和反复摆动，清除呼吸系统黏液•原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化、支气管哮喘、支气管扩张、气道畸形（如气管、支气管软化）均会引起纤毛运动障碍，摆动受限，不利于黏液清除，引起湿性咳嗽黏液凝胶层周围层纤毛细胞基底细胞分泌细胞黏膜纤毛清除02引起儿童慢性湿性咳嗽疾病儿童慢性湿性咳嗽的常见疾病上气道咳嗽综合征(UACS)慢性湿性咳嗽迁延性细菌性支气管炎与慢性化脓性肺疾病哮喘合并UACS或感染支气管扩张（BE）症1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.迁延性肺炎或慢性肺炎气管支气管结核（TBTB）百日咳及类百日咳综合征气管支气管异物上气道咳嗽综合征临床表现和检查UACS的体格检查和辅助检查UACS是指各种鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃体炎等上气道疾病引起的以咳嗽为主要表现的临床综合征，是1岁以上儿童慢性湿性咳嗽主要原因之一1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.焦路燕,曹玲.中国实用儿科杂志,2016,31(3):179-182.•体格检查：鼻腔黏膜可有充血、肿胀、或苍白水肿，下鼻甲明显肿胀；有稀水样或黏脓性分泌物，咽后壁有黏性或黏脓性分泌物附着等；•辅助检查：（1）鼻内镜检查，检查鼻腔情况；（2）纤维（电子）鼻咽镜检查；（3）鼻咽侧位片；（4）鼻窦计算机断层扫描（CT）扫描；UACS的临床表现•咳嗽＞4周，伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰，•咳嗽以晨起、夜间或体位变化为甚，•伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、头痛、咽干并有异物感和反复清咽等症状；上气道咳嗽综合征治疗方案UACS病因治疗方案变应性鼻炎予以抗组胺药物、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、鼻腔冲洗治疗；鼻窦炎急性鼻窦炎青霉素类首选阿莫西林-克拉维酸钾，头孢菌素类首选第二代头孢类药物。临床症状控制后继续用药1周，鼻用糖皮质激素症状控制后继续用药2周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂或鼻腔局部减充血剂治疗；慢性鼻窦炎需鼻用糖皮质激素8～12周，辅以鼻腔盐水冲洗，黏液溶解促排剂；腺样体肥大用鼻用糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗8～12周，效果不佳者可采取手术治疗；中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264咳嗽、咳痰、气喘，肺部哮鸣音或伴湿性啰音；或伴有发热，白细胞升高等；临床表现支气管哮喘合并感染•哮喘是常见的气道慢性炎性疾病，其发生和反复发作常与呼吸道感染有关•呼吸道合胞病毒、鼻病毒、肺炎支原体等是常见病原1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.李蔚勃,王欣.中国医药指南，2016,14(26):181-182.哮喘的有关症状、体征，相关感染的检测依据；•吸入型糖皮质激素•短疗β2受体激动剂•雾化吸入乙酰半胱氨酸•氨溴索或氨溴特罗口服诊断治疗1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.田小银等.临床儿科杂志.2018,36（7）:501-504.迁延性细菌性支气管炎（PBB）PBB是由细菌引起的慢性支气管内膜感染性疾病，其发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例如气道软化）等密切相关，是1岁以下儿童慢性湿性咳嗽的主要原因常见致病菌•未分型流感嗜血杆菌•肺炎链球菌•卡他莫拉菌•湿性咳嗽持续＞4周；•抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；•除外其他原因引起的慢性咳嗽；•病因治疗：予以抗菌药物治疗，阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服；•对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索；雾化吸入NAC；临床表现及诊断治疗1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.田小银等.临床儿科杂志.2018,36（7）:501-504.•反复发作的湿性咳嗽（每次＞4周，1年内＞3次），伴或不伴有其他症状；•影像学上无BE症表现是儿童CSLD诊断的必要条件;慢性化脓性肺疾病（CSLD）常见病原体01临床表现及诊断02治疗03与PBB相似，儿童CSLD最常见的病原体为：•未分型流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；儿童CSLD是以慢性湿性咳嗽和反复下呼吸道感染为主要表现的临床综合征•病因治疗：轻中度的CSLD患儿可口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，中重度者可静脉给予头孢噻肟或头孢曲松；•对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索；雾化吸入NAC；•常见于麻疹、百日咳、腺病毒感染引起的重症肺炎；•支气管阻塞如气道异物、支气管淋巴结结核及肿瘤压迫及长期肺不张；•免疫缺陷、黏膜清除障碍；常见病因支气管扩张（BE）症BE症可分为先天性BE症和后天性BE症。多表现为长期慢性湿性咳嗽；1.中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）.中国实用儿科杂志.2019,4(34):256-264.2.儿童支气管扩张症诊断与治疗专家共识.中华实用儿科临床杂志，2018,33(1);21.3.徐小勇，施毅.支气管扩张的诊断和治疗进展.中国呼吸与危重监护杂志，2017,16(2):186-190.•长期、反复的呼吸道感染。反复发热、咳嗽、咳痰，其中慢性湿性咳嗽最为常见；•病程长者，可有咯血、贫血及营养不良。若有胸痛及咯血多提示病情的加重及恶化；•去除病因，气道分泌物体位引流并配合雾化吸入如：NAC，ICS、SAMA、SABA；•抗菌药物；•低丙种球蛋白血症患者可以定期补充丙球；•手术治疗；临床表现治疗PBB、CSLD、BE症是同一疾病的不同阶段难治性PBB若迁延不愈，将发展为CSLD，可进一步发展为BE症。现认为PBB、CSLD、BE症可能是同一疾病的不同发展阶段三者区别：•症状和体征的严重程度•对2～4周口服抗菌药物的