胆囊炎

湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案79十二、湖北省中医院脾胃病科常见病及优势病种诊疗方案一、中医病名：胁痛、胆胀二、西医病名：胆囊炎三、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）。急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”。2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）(第七版内科学、第八版内科学中没有胆囊炎的章节,第八版《外科学》)；中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年，上海)。急性胆囊炎的诊断①症状：以右上腹急性疼痛为主，常伴发热、恶心、呕吐等症。②体征：查体可见右上腹压痛，同时伴有反跳痛、腹肌紧张，Ｍｕｒｐｈｙ征阳性。③实验室检查：可见血白细胞计数及中性粒细胞计数增高。④超声检查：胆囊壁体积增大（胆囊横径≥４ｃｍ），胆囊壁水肿，胆囊壁增厚（≥３ｍｍ）或毛糙。慢性胆囊炎的诊断①反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。②可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。③超声等影像学检查发现胆囊结石，和(或)CCK－HIDA评估为胆囊低喷射指数(＜35%)。④须与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。（二）疾病分期1.病类诊断可分为急性结石性胆囊炎（按结石化学成分可分为胆固醇结石、胆红素结石和混合性结石）、急性非结石性胆囊炎、慢性胆囊炎。2．影像诊断腹部平片价值不大，阳性检出率不足20%；B型超声检查诊断胆石的特异性和敏感性均很高，应作为首选常规检查。超声内镜对胆总管结石的敏感性和特异性更高，B超阴性的胆总管末端结石可以选用；胆道放射核素显像对证实或排除急性胆囊炎有较大价值；CT/MRCP检查：CT能良好的显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排出其它需要鉴别的疾病。在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案80周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影(MRCP)可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石；肝胆管CCK-HIDA(胆囊收缩素刺激闪烁显像(cholecystokinin-stimulatedscintigraphy,CCK-HIDA)：CCK－HIDA是评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍，对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用CCK－HIDA评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低(普通人群喷射指数为70%，＜35%即为低喷射指数)，且对注射胆囊收缩素低反应。3．辨证分型急性胆囊炎可分为２个证型（1）胆腑郁热证主症：①上腹持续灼痛或绞痛；②胁痛阵发性加剧，甚则痛引肩背。次症：①晨起口苦；②时有恶心；③饭后呕吐；④身目黄染；⑤持续低热；⑥小便短赤；⑦大便秘结。舌脉：①舌质红，苔黄或厚腻；②脉滑数。（２）热毒炽盛证主症：①持续高热；②右胁疼痛剧烈、拒按。次症：①身目发黄，黄色鲜明；②大便秘结；③小便短赤；④烦躁不安。舌脉：①舌质红绛，舌苔黄燥；②脉弦数。证候诊断：具备主症２项和次症２项，参考舌脉即可诊断。3.2慢性胆囊炎可分为７个证型（１）肝胆气滞证主症：①右胁胀痛；②心烦易怒。次症：①厌油腻；②时有恶心；③饭后呕吐；④脘腹满闷；⑤嗳气。舌脉：①舌质淡红，舌苔薄白或腻；②脉弦。（２）肝胆湿热证主症：①胁肋胀痛；②晨起口苦；③口干欲饮。次症：①身目发黄；②身重困倦；③脘腹胀满；④咽喉干涩；⑤小便短黄；⑥大便不爽或秘结。舌脉：①舌质红，苔黄或厚腻；②脉弦滑数。（３）胆热脾寒证主症：①胁肋胀痛；②恶寒喜暖。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案81次症：①口干不欲饮；②晨起口苦；③恶心欲呕；④腹部胀满；⑤大便溏泄；⑥肢体疼痛，遇寒加重。舌脉：①舌质淡红，苔薄白腻；②脉弦滑。（４）气滞血瘀证主症：①右胁胀痛或刺痛；②胸部满闷；③喜善太息。次症：①晨起口苦；②咽喉干涩；③右胁疼痛夜间加重；④大便不爽或秘结。舌脉：①舌质紫暗，苔厚腻；②脉弦或弦涩。（５）肝郁脾虚证主症：①右胁胀痛；②腹痛欲泻。次症：①体倦乏力；②腹部胀满；③大便溏薄；④喜善太息；⑤情志不舒加重；⑥纳食减少。舌脉：①舌质淡胖，苔白；②脉弦或弦细。（６）肝阴不足证主症：①右胁部隐痛；②两目干涩。次症：①头晕目眩；②心烦易怒；③肢体困倦；④纳食减少；⑤失眠多梦。舌脉：①舌质红，苔少；②脉弦细。（７）脾胃气虚证主症：①右胁隐痛；②体倦乏力。次症：①胃脘胀闷；②纳食减少；③肢体困倦。舌脉：①舌质淡白，苔薄白；②脉缓无力。证候诊断：具备主症①＋另１项主症和次症２项，参考舌脉即可诊断。四、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药一般认为胆囊功能好、胆总管下端无狭窄的肝外和肝内胆管结石以及胆道术后残留结石均可用中药排石或溶石，胆石以直径不超过10mm为宜，结合EST排石效果更佳。1．辨证论治1.1急性胆囊炎的分型论治（１）胆腑郁热证治法：清热利湿，行气利胆。主方：大柴胡汤（《伤寒论》）。药物：柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案82加减：身目黄染者，加茵陈、栀子；心烦失眠者，加合欢皮、炒酸枣仁；恶心呕吐者，加姜竹茹；壮热者，可加石膏、蒲公英、虎杖。（２）热毒炽盛证治法：清热解毒，通腑泻火。主方：茵陈蒿汤（《伤寒论》）合黄连解毒汤（《外台秘要》）。药物：茵陈、栀子、大黄、黄连、黄柏、黄芩。加减：小便黄赤者，加滑石、车前草；大便干结者，加火麻仁、芒硝；身目黄染重者，加金钱草。1.２慢性胆囊炎的分型论治（１）肝胆气滞证治法：疏肝利胆，理气解郁。主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。药物：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草。加减：疼痛明显者，加元胡索、郁金、木香；腹部胀满者，加厚朴、草豆蔻；口苦心烦，加黄芩、栀子；恶心呕吐者，加代赭石、炒莱菔子；伴胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙。（２）肝胆湿热证治法：清热利湿，利胆通腑。主方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）或大柴胡汤（《伤寒论》）。药物：龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草。加减：伴胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙；小便黄赤者，加滑石、通草；大便干结者，加大黄、芒硝、牡丹皮。（３）胆热脾寒证治法：疏利肝胆，温脾通阳。主方：柴胡桂枝干姜汤（《伤寒论》）。药物：柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、炙甘草。加减：腹痛较甚者，加川楝子、延胡索；久泄，完谷不化者，加补骨脂、赤石脂；恶心呕吐甚者，加姜半夏、姜竹茹。（４）气滞血瘀证治法：理气活血，利胆止痛。主方：血府逐瘀汤（《医林改错》）。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案83药物：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。加减：胁痛明显者，加郁金、延胡索、川楝子；口苦者，加龙胆草、黄芩；脘腹胀甚者，加厚朴、木香。（５）肝郁脾虚证治法：疏肝健脾，柔肝利胆。主方：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。药物：柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、炙甘草、薄荷、煨姜。加减：右胁胀痛者，加郁金、川楝子、青皮；急躁易怒者，加香附、钩藤；腹胀明显者，加郁金、石菖蒲。（６）肝阴不足证治法：养阴柔肝，清热利胆。主方：一贯煎（《续名医类案》）。药物：北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子。加减：心烦失眠者，加柏子仁、夜交藤、炒酸枣仁；急躁易怒者，加栀子、青皮珍珠母；右胁胀痛者，加佛手、香橼；头目眩晕者，加钩藤、菊花、白蒺藜。（７）脾胃气虚证治法：理气和中，健脾和胃。主方：香砂六君子汤（《古今名医方论》）。药物：人参、白术、茯苓、半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草。加减：脘腹胀甚者，加枳实、厚朴、槟榔；纳食减少者，加神曲、鸡内金。2．中成药治疗2.1消炎利胆片清热，祛湿，利胆。用于急性胆囊炎、胆管炎肝胆湿热证。2.2胆胃康胶囊舒肝利胆，清热利湿。用于肝胆湿热证所致的胁痛、黄胆以及胆汁反流性胃炎，胆囊炎见上述症状者。2.3胆宁片疏肝利胆，清热通下。用于慢性胆囊炎肝郁气滞，湿热未清证。2.4胆石利通片理气解郁，化瘀散结，利胆排石。用于胆石病气滞型。2.5鸡骨草胶囊舒肝利胆，清热解毒。用于胆囊炎肝胆湿热证。2.6金胆片利胆消炎。用于急慢性胆囊炎、胆石症以及胆道感染。2.7胆舒胶囊舒肝解郁，利胆溶石。用于慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆结石。2.8胆炎康胶囊清热利湿，排石止痛。用于急慢性胆囊炎、胆管炎、胆石症以及胆囊手湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案84术后综合征肝胆湿热蕴结证。2.9舒胆片清热化湿，利胆排石，行气止痛。用于胆囊炎、胆道感染、胆石症肝胆湿热证。2.10利胆片舒肝止痛，清热利湿。用于胆道疾患肝胆湿热证。2.11胆康胶囊舒肝利胆，清热解毒，理气止痛。用于急、慢性胆囊炎，胆道结石。（二）、非药物治疗1.针灸疗法常用穴：阳陵泉、胆囊穴、肩井、日月、丘墟、太冲。采用捻转强刺激手法，每隔3～5min行针１次，每次留针时间为20～30min。也可采用电刺激辨证配穴：肝郁气滞者加太冲，疏肝理气；瘀血阻络者加膈俞，化瘀止痛；肝胆湿热者加行间，疏泄肝胆；肝阴不足者加肝俞、肾俞，补益肝肾。2.耳穴疗法常用穴：胰胆、十二指肠、耳背肝区、耳迷根、内分泌、皮质下、交感、神门。操作方法一般采用针刺或用王不留行籽常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每日按４～６遍，每次每穴按压1min。注意事项：每次贴压单侧耳穴，3ｄ／次，2侧交替使用。换贴10次为１个疗程，一般治疗３～５个疗程。3.药物贴敷疗法胆囊区（右上腹压痛点）外敷药物（栀子10ｇ，大黄10ｇ，冰片1ｇ，乳香6ｇ，芒硝10ｇ，研粉，调匀成糊状），纱布覆盖，每天更换１次，５ｄ为１个疗程。4.穴位埋线疗法常用穴：鸠尾、中脘、胆囊穴、胆俞、胃俞、足三里、阳陵泉。操作方法一般１个月埋线１次，病情重者20ｄ１次，５次为１疗程。5.梅花针疗法处方：阿是穴、背腧穴、夹脊穴。操作：局部常规消毒，用梅花针中度叩击，以皮肤红润少量出血为度。每日一次，7日为一疗程。6.穴位注射取穴：胆俞、足三里、中脘、胆囊穴。方法：取1～2穴，每穴注入10%葡萄糖注射液5毫升，或当归液(或红花液)1～2毫升，进针得气后，强力快速注入，每日1～2次。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案857.灸法(1)处方：阳陵泉、期门、日月、肝俞、胆俞、太冲、足临泣。发热加大椎、曲池、合谷;绞痛加丘墟、足三里;胸满加膈俞、内关、丰隆。操作：用灸条在以上穴位处施以雀啄灸，以皮肤潮红为度，每穴施灸10分钟，每日两次，7日为一疗程。(2)处方：神阙穴。操作：将食盐研细后经锅炒制，取5～l0克，艾炷数壮，汤匙一把。治疗时令患者仰卧露腹，将食盐均匀地铺于脐中，厚约0.3厘米，直径2～3厘米。上置艾炷一壮，点燃，待烧至刚有温热感时用汤匙压灭其火(注意不宜烧得太过和压得过猛，以防烫伤)，脐部会有较明显的烧灼感，向腹中扩散。每日一次，直至疼痛缓解或压痛减轻为止。8.推拿治疗急性期不适合。9.熏洗治疗急性期不适合。（三）、特色疗法：1．中药灌肠：治则：通腑泄热方药：生大黄20g，川厚朴20g，芒硝20g，枳实20g，黄芩20g，赤芍20g，蒲公英20g，野菊花20g，黄连20g，炙甘草20g用法：浓煎400ml,50ml口服,150ml灌肠，一日两次。2．金黄膏外敷右上腹部（胆囊区（右上腹压痛点））（四）西医治疗（参照中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2014年，上海)及胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)）1.急性胆囊炎急性胆囊炎的治疗应依据胆囊炎症的严重程度、胆囊壁厚度、有无局限性腹膜炎或全身炎症反应、患者的全身状况等决定患者是否必须急诊手术、是否适合早期手术、采取腹腔镜或是开腹手术等。湖北省中医院常见病及优势病种诊疗方案脾胃病科诊疗方案861.1轻度急性胆囊炎