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XXX人民医院姓名科室床号住院号1/1自费药品／医用耗材／诊疗项目告知书尊敬的患者及患者委托人：在我科住院诊治过程中，可能根据病情及临床诊治需要，使用下列药品／医用耗材／诊疗项目。但根据有关规定，下列药品／医用耗材／诊疗项目的费用须由患者个人承担，患者可以选择是否使用此种药品／医用耗材／诊疗项目。注：关于药品和医用耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。患者及患者委托人意见：有关此种药品／医用耗材／诊疗项目需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知。并就此在下列表格相应内容中选择（在“□”内打“×”表示不同意使用；在“□”内打“√”表示同意使用）：①同意使用，并同意个人承担此种药品／医用耗材／诊疗项目的相关费用；②不同意使用，但需对与治疗及效果有关的一切不良后果自行承担责任。①自费药品，②医用耗材，③诊疗项目医师签名请选打“×”或者打“√”患者或者被委托人签名告知、签名日期（年月日时分）①：□2015.12.12.12∶12□②：射频控温热凝穿刺针□②：耗材：（进口）骨水泥□□□□③：中频脉冲电治疗□□□