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1业务核心制度（1）目录第一部分医疗核心制度一、首诊负责制4二、三级医师查房制度4三、分级护理制度6(一)特级护理6(二)一级护理6(三)二级护理7(四)三级护理7四、查对制度8(一)临床查对制度8(二)药房查对制度8(三)输血查对制度9(四)医技检查查对制度9五、病历书写与管理制度10六、医师值班交接班制度12七、疑难、危重病例讨论制度12八、死亡病例讨论制度13九、危重病人抢救工作制度14十、临床危急值报告制度14十一、抗菌药物分级管理制度20十二、临床用血管理制度23十三、医疗会诊管理制度25十四、术前讨论制度27十五、手术分级管理制度272业务核心制度（2）目录十六、手术安全核查30十七、新技术准入制度32十八、信息安全管理制度33第二部分护理工作核心制度一、查对制度35二、值班、交接班制度41三、执行医嘱制度42四、分级护理制度43五、护理安全管理制度49六、抢救制度52七、消毒隔离制度54八、护理不良事件处理与报告制度55第三部分护理风险管理一、发生猝死的防范与处理59二、药物过敏性休克的防范与处理60三、输液反应的防范与处理61四、输血反应的防范与处理64五、用药错误的防范与处理67六、化疗药物外渗的防范与处理68七、导管脱落的防范与处理70八、压疮诊疗与护理规范72九、坠床、跌倒的防范与处理77十、烫伤的防范与处理813业务核心制度（3）目录十一、误吸的防范与处理82十二、患者走失的防范与处理84十三、患者自杀的防范与处理84十四、停水停电的防范与处理85十五、失窃的防范与处理86十六、火灾的防范与处理86第四部分药事管理核心制度一、药事会议制度88二、药品质量监督管理制度90三、药房药品管理制度92四、药品储存管理制度94五、药品效期管理制度95六、药品不良反应（事件）检测与报告制度96七、不合格药品管理制度96八、药品报损、销毁制度97九、药品储存、养护制度98十、毒麻药品管理制度、滞销药品管理制度100十一、抗菌药物管理工作制度102十二、中药饮片采购、验收、养护、储存管理制度108十三、毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度111十四、中药饮片处方管理、调剂制度及操作规程112十五、中药房、中药库房管理制度119十六、中药不良反应事件报告制度121十七、煎药室工作制度1224第一部分医疗核心制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度.（一）医院建立三级医师治疗体系，实行科主任(副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日15次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，入院即请主治医师或科主任检查患者。（四）对新入院患者，48小时内应有主治医师查看患者并提出处理意见，一般在24小时内体现出来，72小时内应有科主任（副主任医师）查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3.科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。6三、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；74.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。8（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。四、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查八对”：三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。（2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；9静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制度）确保输血安全。（二）药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（三）检验科1.采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。（四）放射科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。（五）中医馆1.各种治疗时，查对房号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。103.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（六）心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。五、病历书写与管理制度（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：1.一级质控由主管医师完成。负责病历质量自检。2.二级质控由科主任或科室质控医师、护士长或质控护士组成，负责对科室运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3.三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、注重对新分配、新调入医师的有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）11记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。2.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，72小时内应有科主任（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或