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XXXX医院规章制度·岗位职责（医疗管理分册）二〇一二年六月目录第一章医疗管理部分一、临床管理制度（一）首诊医师负责制（二）三级医师负责制度（三）查房制度（四）医疗会诊制度（五）病例讨论制度（六）危重患者抢救制度（七）入、出院工作制度（八）医患沟通制度（九）医嘱制度（十）知情同意制度（十一）值班与交接班制度（十二）转科、转院制度（十三）出院患者随访制度（十四）麻醉、精神药物的安全管理制度（十五）麻醉、精神药物的调配和使用制度（十六）抗菌药物合理使用管理办法（十七）药品不良反应监测和报告制度二、医疗技术管理办法三、手术管理制度（一）手术审批制度（二）手术分级管理制度（三）术前讨论制度（四）围手术期管理制度四、医疗文件管理制度（一）病历书写制度（二）病案管理制度（三）处方管理制度和书写要求（四）诊断书管理制度五、医疗质量监督管理制度（一）医疗质量管理制度（二）医疗安全管理制度（三）医师执业证书管理制度（四）医师处方权备案及医师印章管理规定（五）医疗工作请示报告制度六、医疗差错、纠纷管理制度（一）医疗纠纷及医疗风险防范制度（二）医疗纠纷处理预案（三）医疗差错、事故报告制度七、门诊工作管理制度（一）门诊工作制度（二）挂号室工作制度（三）门诊观察室制度（四）危重病人诊疗制度八、急诊科工作管理制度（一）急诊科工作制度（二）抢救室工作制度九、内科系管理工作要点十、外科系管理工作要点十一、麻醉科工作管理制度（一）麻醉科工作制度（二）麻醉前访视、讨论制度（三）麻醉中监测制度（四）麻醉术后总结评价制度（五）麻醉科药品管理制度（六）麻醉科设备管理制度十二、监护病房工作管理制度十三、检验科工作管理制度第二章预防管理部分一、医院感染管理工作制度二、医院感染的消毒隔离制度三、医院感染监测管理制度四、医院感染的分级防护管理制度五、预防重点部位医院感染的制度（一）呼吸机相关性肺炎（二）血管内导管所致血行感染（三）留置导尿管所致染（四）手术部位感染六、医疗废物管理制度七、传染病管理制度八、放射性物质管理制度九、感染科工作制度第三章科研教学管理部分第四章职责部分一、临床科主任职责二、临床主任医师职责三、临床主治医师职责四、临床住院医师（士）职责五、麻醉科主任职责六、麻醉科主任医师职责七、麻醉科主治医师职责八、麻醉科医师职责九、医学影像/放射科主任职责十、放射科主任医师职责十一、放射科主治医师职责十二、放射科医师职责十三、放射科技师职责十四、放射科技士、技术员职责十五、理疗科主任职责十六、理疗科主治医师职责十七、理疗科医师职责十八、理疗科医士职责十九、理疗科技师、技士、见习员职责二十、检验科主任职责二十一、主任（副主任）检验师职责二十二、主管检验师职责二十三、检验师职责二十四、检验士职责二十五、检验员职责第一章医疗管理部分一.临床管理制度（一）首诊医师负责制1、首诊医师必须对接诊、会诊、转科、转院等工作全面负责，不得以任何理由拒诊或推诿。2、凡对非本专业范畴的病例，应耐心告知，并亲自或委托护士送至相应科室诊治，并做好必要的交接。3、对边缘性疾病病例，首诊医师应向上级医师报告，由上级医师诊视确定，或向相应的科室提请会诊。在会诊前，首诊医师须做好必需的检查和处置，会诊意见明确后，按会诊意见移交相关科室诊治，并做好记录。4、对同一疾病连续三次就诊，但诊断不明确或疗效欠佳的病例，首诊医师应向上级医师提请会诊，并负责实施诊治和跟踪随访。5、凡对急诊、危重病例，首诊医师须先行应急救治，同时通知有关科室会诊、抢救，并做好必要的记录。6、凡对特殊情况下就诊的病例，首诊医师应依据主要疾病，威胁生命的主要症状和体征实施救治处理，并及时报请医务科或总值班组织会诊，并按会诊意见处理。如会诊意见不明确，则按医务科或总值班意见执行。首诊医师要做好各项记录。7、对诊断不清的病人，首诊医生可按疑似诊断收至相关科室，相关科室接诊后应按首诊医师负责制对病人进行相应治疗，不得以任何理由推诿病人。经分诊到诊室的病人由接诊医生按首诊医师负责制进行相应治疗。（二）三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面。2、医院实行科主任、主治医师、住院医师三级分工负责制，三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。（1）科主任，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。（2）主治医师受科主任领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。（3）住院医师受科主任、主治医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。（三）查房制度1.院领导(行政各科室负责人)查房，每周1次，按院领导分工深入科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。2.住院医师每天上下午各查房1次，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。3.主治医师每天要对本组(病区)病员进行普遍查房和重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4.科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房2次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5.各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理；疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。查房后应及时详细地将查房情况、病人的生命体征、主要阳性体征及其变化、处理意见，记录于病程记录内。6.护士长组织护理人员每周进行1次护理查房，必要时请科主任、正(副)主任医师或主治医师指导，检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际进行临床教学。7.护理部主任组织各科护士长每月查房1次，重点检查护理质量，推广新技术、新业务，研究解决疑难病例护理和护理管理中的问题。三级医师查房制度1、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人48小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（四）医疗会诊制度1、疑难病例会诊凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结。对会诊意见认真组织实施。2、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊(1)因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。遇有疑难危重病人应向会诊医师面陈病情。(2)会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀去会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。(4)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(5)如病情需要多个科室会诊由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。(6)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊由科主任提出，经医务科同意备案，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科室科主任主持，必要时医务科派人参加。6、院外会诊（1）遇有危重，疑难病人，本院缺乏有关这方面的医疗力量时，由科室经管医生提出，科主任同意后，向医务科提出请求外院医生会诊的申请。如家属提出请外院医生