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办公室1.4.2.2医院总值班有应急管理的职责和流程应急管理中信息报告和发布制度2.6.1.1有投诉管理相关制度和处理流程。有“首诉负责制”有员工的投诉制度2.6.2.1规范投诉处理程序。2.6.1.2、1.4.2.2建立新闻发言人制度2.7.5.1有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责6.2.1.1医院办公会制度行政查房制度6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督职代会制度院务公开制度6.2.2.1医院有明确的组织架构图，6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。有各部门的制度与流程6.3.1.1医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。6.8.4.1有医院文化建设方案或计划。6.11.1.1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。4.7.1.3跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。4.7.1.4有明确的岗位职责4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。4.7.3.1有麻醉知情同意制度4.7.4.1手术安全核查制度4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程。4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。4.7.7.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程4.10.4.1有全员传染病防治知识和技能培训的计划。4.12.2.1有中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范4.12.2.2有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度4.12.4.1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。4.14.1.1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。4.23.2.3有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。4.14.1.2有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。4.14.1.2操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。4.14.2.1介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，有相关人员培训计划、培训方案4.14.3.1有介入诊疗医师资质授权管理制度与流程4.14.3.3医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。4.14.5.1有放射诊疗和放射防护管理制度，4.14.6.1保证医疗服务质量与安全的相关制度。对相关人员有培训与教育计划4.27.2.1有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件4.27.4.2有病历质量监控评价标准4.27.5.1有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。4.27.6.1有病案服务管理制度、服务规范及程序。有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.27.7.2对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。6.1.2.1有医疗技术准入及监督管理的相关制度。6.1.3.1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。6.5.3.2有传染病住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。6.6.6.1有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度政工科1.3.2.1对口支援晋升考评相关管理规定2.2.6.1绩效考核体现与门诊服务质量挂钩5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案5.2.1.4有保障护理人员同工同酬、相同福利待遇及社会保险（医疗、养老、失业保险）制度。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责6.2.1.1医院办公会制度行政查房制度6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督职代会制度院务公开制度6.2.2.1医院有明确的组织架构图，6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。有各部门的制度与流程6.2.2.3实行目标管理责任制，有考核办法6.5.1.1有人事管理制度与程序6.5.1.2医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。6.5.1.5有院、科两级人员紧急替代程序与替代方案。6.5.2.2外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度6.5.3.1有卫生专业技术人员岗前培训制度。6.5.3.2有传染病住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。6.5.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度。6.5.4.1有临床重点专科建设发展规划。有学科带头人选拔与激励机制。有人才培养计划，建立人才培养机制和建有人才梯队。6.5.5.1有职业安全防护与伤害措施、应急预案、处理与改进制度。有职业安全监测制度。6.8.1.1有医德医风主管部门与其他职能部门的协调机制。有医德医风考评方案和量化标准6.8.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。6.8.3.1有廉洁自律的工作规范和相关制度，建有医德医风档案。有重点岗位、重点人员轮岗机制6.12.1.1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度、岗位职责364.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。4.7.1.3跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。4.7.1.4有明确的岗位职责4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。4.7.3.1有麻醉知情同意制度4.7.4.1手术安全核查制度4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程。4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。4.7.7.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程4.10.4.1有全员传染病防治知识和技能培训的计划。4.12.2.1有中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范4.12.2.2有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度4.12.4.1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。4.14.1.1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。4.23.2.3有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。4.14.1.2有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。4.14.1.2操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。4.14.2.1介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，有相关人员培训计划、培训方案4.14.3.1有介入诊疗医师资质授权管理制度与流程4.14.3.3医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。4.14.5.1有放射诊疗和放射防护管理制度，4.14.6.1保证医疗服务质量与安全的相关制度。对相关人员有培训与教育计划4.27.2.1有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。4.27.4.1有《病历书写基本规范》的实施文件4.27.4.2有病历质量监控评价标准4.27.5.1有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。4.27.6.1有病案服务管理制度、服务规范及程序。有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.27.7.2对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。6.1.2.1有医疗技术准入及监督管理的相关制度。6.1.3.1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。6.5.3.2有传染病住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。6.6.6.1有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度三级医院评审中制度分类财务科审计科1.5.2.1有支持教学规划，资金投入和保障制度6.7.6.1有医院内部审计制度。2.4.4.1有基本医疗保障管理相关制度和措施审计人员岗位职责5.2.1.3薪酬的相关制度、规定和具体执行方案6.7.7.1建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度5.2.1.4有保障护理人员同工同酬、相同福利待遇及社会保险（医疗、养老、失业保险）制度。6.7.8.1医院有绩效工资管理制度6.7.1.1医院财务管理制度有持续改进内部收入分配制度6.7.2.1有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度6.7.2.2医院实行总会计师制。6.7.3.1有成本管理相关制度。6.7.3.2有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。有流动资产、固定资产和无形资产管理及负债管理等相关制度6.7.4.1有价格管理制度有价格管理人员考核相关制度6.7.4.2价格公示制度有明确的价格管理工作流程。有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度有医药收费复核制度6.7.4.3有价格投诉处置机制和处理程序6.7.5.1按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程。对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。4.7.1.3跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。4.7.1.4有明确的岗位职责4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。4.7.3.1有麻醉知情同意制度4.7.4.1手术安全核查制度4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。4.7.4.3有麻醉效果评定的规范与流程。4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。4.7.7.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程4.10.4.1有全员传染病防治知识和技能培训的计划。4.12.2.1有中医科工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范4.12.2.2有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度4.12.4.1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。4.14.1.1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。4.23.2.3有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。4.14.1.2有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。4.14.1.2操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。4.14.2.1介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，有相关人员培训计划、培训方案4.14.3.1有介入诊疗医师资质授权管理制度与流程4.14.3.3医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。4.14.5.1有放射诊疗和放射防护管理制度，4.14.6.1保证医疗服务质量与安全的相关制度。对相关人员有培训与教育计划4.27.2.1有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。4.27.3.1医院有保护病案及信息安全的相