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医院感染管理基本制度一、医院感染管理委员会会议制度1.医院感染管理委员会实行例会制度，每年至少召开两次会议，遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开、商讨，确定解决方案。2.会议由感染管理委员会主任主持，院感染管理委员会全体委员和感染管理科专职人员参加。3.会议讨论研究医院感染管理的现状、需要由院级层面解决的工作问题，以及感染管理工作计划的审批。4.讨论需要医院感染管理委员会研究解决的其它问题。5.由感染管理科负责完成会议的书面记录或会议简报。二、医院感染管理培训制度1.感染管理科应制定培训计划，负责对全院各级各类人员进行预防、控制医院感染知识培训的组织与实施。培训每季度一次，并对培训内容进行考核。2.检验部门负责医院感染相关标本采集方法知识的培训。3.科室年初制定本科室院感预防与控制相关知识培训计划，由科室医院感染管理小组负责对本科室医务人员进行医院感染知识的培训和考核。4.培训内容包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，目的使各级各类人员了解医院感染管理工作的意义、医院感染管理的要点及相关管理知识、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用的方法和标准，工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。5.医务科、护理部负责组织对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间≥3学时，培训内容的实施由感染管理科负责落实，考核按医院人员管理相关规定执行。6.医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。医院感染管理专职人员医院感染知识学习≥15学时/年，其它管理及医务人员≥6学时/年(自学或交流学习)。医院感染学习和考核计入年度综合考核指标。三、医院感染管理制度1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。2.认真贯彻执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。3.建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组，形成完整的三级管理体系。配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员，各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。5.感染管理科应负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导，医院感染的监测、管理和监督检查等。6.医院应制定和实施医院感染控制规划和医院感染病例监测报告制度，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染管理科具体组织实施，监督和评价，定期进行核查和反馈。7.医务人员应严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程，以及医院感染管理的各项规章制度。8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处置。10.病人的被服应每周更换，遇有污染时应随时更换。污染被服应及时用被服袋收集、密闭运送至洗衣房清洗消毒，不得在病房或走廊清点被服。11.空气消毒⑴病房应保持清洁，定时开窗通风，每日2-3次，每次不少于30分钟。⑵治疗室、换药室、检查室、观察室等医疗用房，应每日进行空气消毒1-2次。有人时，可采用动态空气消毒法；无人时，可采用紫外线灯消毒。12.环境表面及地面的清洁与消毒应达到以下要求：⑴地面湿式清扫，保持清洁，遇有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，可用500mg/L含氯消毒液消毒后，再用清水拖擦。⑵物体表面湿式擦试，遇有血液、体液等污染时，可用500mg/L的含氯消毒剂消毒后，再用清水擦拭。⑶卫生洁具使用后，应先消毒、再清洁，晾干备用。四、医院感染病例诊断及报告制度1.科室医生及感染监控员必须熟练掌握医院感染的诊断标准，及时发现住院患者中的感染病例并上报，科室监控员应指导并督促经治医生及时填报。科室感染病例漏报率不得超过20%。2.当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内以“感染病例报告卡”的形式报感染管理科。3.科室发现有医院感染流行趋势时，12h内向感染管理科报告，并及时留取有关标本，尽快查明原因，采取有效的隔离控制措施。4.各科室监控员必须按规定进行各项监测，认真分析监测结果，及时填写“医院感染管理质控手册”，并按时上报感染管理科。5.感染管理科应定期向医院感染管理委员会汇报全院感染管理工作情况，并提出拟解决的问题。同时以“医院感染简报”形式向全院反馈监测情况、预防感染的规章制度落实情况以及有关的要求等。6.感染管理科常规进行漏报调查，对漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。五、医院感染流行、暴发处置制度1.临床科室发现流行趋势时，应于2小时内电话报告感染管理科，必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。2.感染管理科发现或接到通知后立即进行流行病学调查；⑴证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊。⑵查找感染源，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。⑶查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。⑷制订和组织落实有效的控制措施，包括建议会诊，对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。⑸分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。⑹写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3.及时报告主管院长，并组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。⑴协助当地卫生行政部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。⑵组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。⑶根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。4.确认为法定传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。六、医院感染监测制度(一)医院感染病例监测1.开展医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.感染管理科每日进行感染病例调查，每月对监测资料进行汇总、分析，定期向主管院长及感染管理委员会汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。3.开展医院感染的漏报调查，漏报率应低于20％。4.根据本院的特点、医院感染的重点和难点，每年开展l～2项目标性监测，定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价，提出改进措施，监测结束应有终结报告。(二)消毒灭菌监测1.定期对消毒、灭菌效果进行监测，不合格物品不得进入临床使用。2.压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，并详细记录，每包进行化学监测，每周进行生物监测，有植入物每锅进行生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日进行B—D试验。新灭菌器必须先进行生物监测，合格后才能使用。3.使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。消毒剂生物监测每季度一次，灭菌剂生物监测每月一次。根据消毒剂、灭菌剂的性能定期进行化学监测，含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，戊二醛每次使用前监测有效浓度。4.紫外线灯管消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间记录，照射强度监测每半年一次，生物监测必要时进行。(三)环境物品卫生学监测1.各科室按感染管理的要求对空气、消毒物体表面、工作人员手进行抽样细菌监测，并符合卫生学标准。2.手术室、产房、新生儿病房、内镜室、消毒供应中心、治疗室、换药室等重点部门每月进行环境卫生学监测。3．定期对消毒、灭菌的器械、物品进行抽查监测，发现问题及时查找原因。4.各种内窥镜的监测：消毒后的内窥镜，如胃镜每季度监测一次。灭菌后的内窥镜，如腹腔镜、膀胱镜等，每月监测一次。5.医院排放的污水监没：总余氯量每次排放前检测，每月进行微生物学监测。七、医院感染预防与控制方案㈠加强组织管理根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及有关规定，医院在原有管理体系的基础上，健全医院感染管理责任制，落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。㈡管理宗旨1.重视医院感染2.强化防范意识3.严格行为规范4.执行标准预防5.强化无菌观念6.严格落实制度㈢为病人提供清洁的医疗、护理服务，努力创建清洁型医院1.清洁的手2.清洁的操作3.清洁的物品4.清洁的环节5.清洁的设备㈣营造医院感染“零宽容”的理念1.不再认可医院感染有某一基准发病率2.每一例医院感染都认为不应该发生3.每一位医务人员都有责任进行感染预防4.朝着零发病的方向努力㈤设立控制目标1.医院感染发病率≤8%2.医院感染漏报率≤20%3.无菌手术切口甲级愈合率≥97%4.无菌手术切口感染率≤0.5%5.医疗器械消毒灭菌合格率100%6.住院患者抗菌药物使用率＜60%7.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；预防使用抗菌药物时间一般不超过24小时。8.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9.住院患者受抗菌药物治疗前微生物标本送检率＞30%10.感染病例使用抗菌药物前病原微生物送检率≥50%11.医疗废物分类管理制度完善，收集、内部转运及储存流程合理12.医院感染知识培训≥4次/年㈥全面开展医院感染监测项目1.医院感染病例监测。⑴医院感染发病人数及发病率监测。⑵重点科室医院感染监测。⑶感染高危因素监测。⑷重点部位(下呼吸道、手术部位、泌尿道等)的医院感染监测。⑸重点环节(呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染)的监测。⑹监测医院感染病例聚集现象，避免发生医院感染暴发事件。2.开展耐药菌MRSA、BRE、ESBLs的细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重/泛耐药绿脓杆菌的监测。3.参与抗菌药合理使用的监测与督导。4.根据医院的实际情况，定期开展环境卫生学及消毒灭菌效果监测。5.对购进的消毒剂、灭菌剂入库前应进行有效浓度监测。㈦加强重点部门管理1.按照预防与控制医院感染的相关制度和技术规范，加强对手术室、消毒供应室、产房、新生儿病房、内镜室、输血科等重点部门的管理。2、严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌原则，达到相应的消毒和灭菌水平，每月对消毒灭菌效果进行抽检，发现问题，立即纠正。3.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家标准，一次性医疗用品不得重复使用。4.严格执行隔离技术规范，根据病原体的传播路径，采取相应的隔离措施。5.制定医务人员职业防护措施，提供必要的防护用品，保障医务人员职业安全。6.严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物的临床使用与管理。㈧加强传染病管理建立严格的消毒隔离制度：落实传染病疫情报告制度和各项防控措施，加强门诊预检分诊管理，预防和控制传染病在医院内的流行与传播。㈨合理使用抗菌药物建立抗菌药物合理使用管理制度、培训制度，每季度公布各临床科室抗菌药物使用率，细菌送检率、细菌谱和细菌耐药情况，通报耐药菌检出及感染趋势，为合理使用抗生素提供依据。㈩医院感染知识培训1.每年制定医院感染管理知识培训计划，对全院职工进行医院感染相关法律法规、工作标准、专业知识等相关内容的培训，每年不少于4次。2.培训时间：专职人员每年不少于15学时，在职人员每年不少于6学时，新上岗人员的岗前培训不少于3学时。3.医院感染专职人员应当达到能够独立承担医院感染管理和专业技术工作的水平，医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染工作制度、工作规范和要求；工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，能正确运用在实际工作中。八、消毒灭菌制度1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的用品必须消毒。2.使用后的医疗用品应先彻底清洗，再消毒或灭菌；感染病人用过的医疗用品应先消毒，彻底清洗后再消毒或灭菌。