冯为民--卒中二级预防

缺血性卒中和TIA的二级预防杭州市中医院神经内科冯为民脑卒中流行病学研究[1][1]王陇德.北京：中国协和医科大学出版社,2015,输入标题高发病率高死亡率高致残率高经济负担脑卒中的分类出血性卒中缺血性卒中[1]（70%）脑卒中大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型心源性栓塞型其他明确病因型不明原因型[1]WangY,etal.IntJStroke.2011.首次脑梗死患者：评估发病机制明确卒中类型判断危险因素卒中复发隐匿性卒中生活方式：肥胖、吸烟、饮酒血压、血脂、血糖、同型半胱氨酸管理房颤抗凝治疗……卒中复发神经功能障碍进一步加重致残率、死亡率增加中国：缺血性卒中年复发率高达17.7%[1][1]WangY，eta1.Stroke.2013，44(5)：1232—1237．缺血性卒中的长期复发危险MohanKM,etal.Stroke.2011;42(5):1489–94卒中复发风险18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟症状性血管病：卒中、MI、PAD不稳定血管病：内囊预警综合症脑栓塞：AF等其他：MCB复发危险因素TIA复发风险评分AF者的危险分级分级AFI/ACCPSPAFⅢ表现年发生率(%)表现年发生率(%)高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰，65岁6SP＞160,IVD,TIA，卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS2评分充血心衰1高血压175岁以上1糖尿病1卒中症状或TIA2CHADS2评分患者（N)卒中(N)调整年卒中发生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)脑卒中复发风险评分早期、合理、科学的卒中二级预防策略死亡率复发率致残率脑卒中二级预防相关指南·危险因素的控制高血压脂代谢异常糖代谢异常和糖尿病吸烟睡眠呼吸暂停高同型半胱氨酸血症抗血小板药物在非心源性缺血性卒中的应用心源性栓塞的抗栓治疗症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中的非药物治疗特殊情况下脑卒中患者的治疗缺血性脑卒中二级预防主要内容ASAAntihypertensive降压Statins他汀Antiplatelet抗血小板缺血性卒中二级预防的三大基石卒中ASA管理高血压脑卒中最重要的危险因素（但知晓率、治疗率、控制率低）42.6%、34.1%、9.3%[1]脑卒中后降压治疗研究（PATS）[2]、早期培哚普利预防脑卒中复发研究（PROGRESS）[3]等降压治疗可显著降低卒中复发风险[1]WangJ,etal.AmJHypertens.2014[2]GroupPC.ChinMedJ.1995.[3]GroupPC.Lancet.2001.高血压推荐意见：降压治疗于卒中急性期后病情稳定时启动；血压控制＜140/90mmHg；降压药物种类及剂量选择个体化（IIB）：1、患者：耐受性、经济状况2、卒中特点：大动脉粥样硬化性？小动脉闭塞性？3、药物机制皮质下小卒中二级预防研究（SPS3）[1]提示控制收缩压＜130mmHg更适宜[1]PergolaPE,etal.AmJHypertens.2014评估血管狭窄率和脑灌注卒中二级预防指南对于降压的推荐FurieKL,etal.Stroke.2011Jan;42(1):227-76.推荐意见推荐强度证据等级为减少卒中和其他事件发生，在24h之后用降压药IA•可能对有或无HTN者均有益IIaB•绝对靶目标BP不明,应个体化；下降10/5有益；正常BP为120/80（JNC-7）IIaB生活方式调整有降低血压作用，应包括降低体重、饮食（富含维生素、蔬菜、低脂乳制品）、有氧运动、限量饮酒等ⅡaC充分考虑药物特点、作用机制，注重个体情况（颈动脉病，肾病，心脏病，糖尿病）IIaB小结2014新版指南对起始降压治疗时机的推荐：无论是否接受过降压治疗，在缺血性卒中或TIA发病数天后，如果血压≥140/90mmHg，没有绝对禁忌症，就应启动降压治疗（I,A）2014指南对特殊人群降压目标的推荐：由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率77-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ,B）；由于血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅳ,D）强调个体化选择降压药物种类和剂量，以及降压目标值（II,B）。对于合并糖尿病、代谢综合征、慢性肾病（微量）白蛋白尿的患者应首选RAAS抑制剂，对于中重度高血压或高危患者应联合降压，单片复方制剂有助于改善患者依从性，提高血压达标率他汀治疗，最容易被忽视的一架马车在我国卒中患者中，他汀治疗仍然未被重视降压治疗44.6%脂代谢异常2016年中国成人血脂防治指南[1]LDL-C或TC水平对个体或群体ASCVD发病危险具有独立的预测作用；血脂危险分层中，已确诊的缺血性卒中、TIA患者为极高危人群。极高危人群血脂调控目标：“18”：LDL-C＜1.8mmol/L“30”：LDL-C已在目标值内，仍应至少降低30%“50”：LDL-C基线水平较高者，至少降低50%目标值和强度！！！[1]中国成人血脂防治指南.2016脂代谢异常2006年强化降低胆固醇预防脑卒中研究（SPARCL）[1]显示：与安慰剂组相比，强化降低胆固醇组（阿托伐他汀，80mg/d）缺血性脑卒中风险降低，差异有统计学意义。[1]GroryBM.NEnglJMed.2016.脂代谢异常关注药物不良反应，定期检测肝肾功能等指标；肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，停药观察；老年人、合并严重脏器功能不全者，调整剂量。卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐年龄21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险≥7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读糖代谢异常和糖尿病我国缺血性卒中住院患者中[1]：患病率糖尿病45.8%空腹血糖受损（IFG）和（或）糖耐量异常（IGT）23.9%糖尿病：缺血性卒中患者发生死亡或生活依赖的独立危险因素[2][1]JiaQ,etal.Stroke.2012[2]JiaQ,etal.Stroke.20112007年吡格列酮大血管事件临床试验研究：（PROactive）糖代谢异常和糖尿病·在既往有脑卒中病史亚组中，与安慰剂组相比，吡格列酮组卒中复发风险降低47%，差异有统计学意义。糖代谢异常和糖尿病建议：缺血性脑卒中患者：（IIB）有糖尿病病史：监测空腹血糖、糖化血红蛋白；无明确糖尿病病史：OGTT试验。糖化血红蛋白目标值：总体≤7.0%（IB）；病程短、预期寿命长、不伴明显心血管疾病者：6.0~6.5%；个体化，警惕低血糖事件（IIB）。高同型半胱氨酸血症研究显示：高同型半胱氨酸血症可使脑卒中风险增加2倍[1]2005年维生素预防脑卒中研究（VISP）[2]：高剂量维生素使用组，同型半胱氨酸水平显著降低，但脑卒中风险未下降；推荐意见：近期发生是缺血性卒中或TIA患者，如合并有轻中度增高的同型半胱氨酸，可补充叶酸、维生素B6、B12（IIB）。[1]Madonna,etal.Stroke.2002[2]VITATOPSTrialStudyGroup.LancetNeurol.2010睡眠呼吸暂停2010年的一项Meta分析显示[1]:脑卒中或TIA患者合并有睡眠呼吸暂停者达43~93%；睡眠呼吸暂停可显著增加其致残率和死亡率。[1]JohnsonKG,etal.JClinSleepMed.2010推荐意见：鼓励有条件的医疗单位对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测；合并睡眠呼吸暂停患者，使用持续正压通气（CPAP）改善预后。(IIB)抗血小板药物在非心源性缺血性卒中的应用抗血小板治疗在卒中二级预防中地位毋庸置疑；问题：单抗or双抗？双抗多久？非心源性缺血性卒中或TIA二级预防：2014指南抗血小板药物推荐意见的“变”与“不变”中华神经科杂志2015;48(4):258-273;中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93指南推荐意见编号推荐意见与2010指南比较1给予抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生不变2阿司匹林/氯吡格雷单药首选的推荐不变替代治疗药物的推荐新增个体化选择的推荐不变3特殊人群的双抗治疗推荐新增456不推荐长期应用双抗不变大型临床研究：2007快速评价脑卒中和TIA预防早期复发研究FASTER研究2010氯吡格雷联合阿司匹林与单独使用阿司匹林对于减少急性症状性脑动脉或颈动脉狭窄患者的栓塞研究CLAIR研究2013氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究CHANCE研究与单抗相比，短期双抗（AA+ADP）治疗可降低TIA、小卒中复发风险，而不增加出血风险抗血小板药物在非心源性缺血性卒中的应用单抗/双抗？2013年CHANCE研究:研究对象年龄＞40岁急性轻型卒中：NIHSS评分≤3分中高危复发风险的TIA：ABCD2评分≥4分发病24小时内研究方法双抗组：（1-21天）阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg（22-90天）氯吡格雷75mg单抗组：安慰剂75mg+阿司匹林75mg90天抗血小板药物在非心源性缺血性卒中的应用·双抗组，卒中复发事件显著下降·两组之间，出血风险无显著差异抗血小板药物在非心源性缺血性卒中的应用双抗多久？2006TIA或脑卒中高危患者应用氯吡格雷治疗动脉粥样硬化性血栓形成研究MATCH研究2011氯吡格雷用于动脉粥样硬化性血栓形成高危患者及对缺血事件的稳定、处理和规避研究CHARISMA研究2012皮质下小脑卒中的二级预防研究SPS3研究长期双抗在脑卒中二级预防中增加出血风险，而不降低复发风险抗血小板药物在非心源性缺血性卒中的应用推荐意见：发病24小时内，具有脑卒中高发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）患者，尽早予以阿司匹林+氯吡格雷治疗21天；（IA）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70-99%）的缺血性卒中或TIA患者，阿司匹林+氯吡格雷治疗90天；（IIB）非心源性TIA或卒中患者不推荐长期应用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。（IA）关于新增“替代药物”的推荐意见及解读2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡