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1目录一、首诊医师负责制度..................................................2二、三级医师查房制度..................................................4三、疑难、危重病例讨论制度............................................6四、急危重患者抢救制度................................................7五、会诊制度..........................................................9六、术前讨论制度.....................................................11七、死亡病例讨论制度.................................................12八、值班和交接班制度.................................................13九、临床用血审核制度.................................................14十、手术分级管理制度.................................................15十一、新技术和新项目管理制度.................................................................................................17十二、查对制度.................................................................................................................................20十三、医患沟通制度.......................................................................................................................23十四、抗菌药物分级管理制度.....................................................................................................26十五、病历书写与管理制度..........................................................................................................27十六、分级护理制度.......................................................................................................................29十七、手术安全核查制度..............................................................................................................31十八、危急值报告制度...................................................................................................................322首诊负责制度1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。2、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答问题耐心。3、按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方，人情假，人情证明。4、经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。5、经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。6、急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署意见后方可转科。一、急诊首诊负责制度1、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；对非本科范畴疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体检，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁拒诊或相互推诿。2、急危重患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，否则在此期间发生问题，由首诊医师负责。3、如遇病情复杂患者，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务处或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等。当调集人员到达后，以其中职称或职务最高者负责组织抢救。4、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。5、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房或转送他院。二、门诊首诊负责制1、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。2、对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心介绍其病种及应去就诊科室。3、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁3相互推诿。三、病区首诊负责制所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。如发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应的科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。4三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限（一）主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。（二）主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。（三）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。新毕业来院不足三年按24小时值班制，每日早、中、晚与病员三次见面。二、查房基本规范（一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。（二）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。（四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。（五）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。（六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。5三、查房内容要求（一）科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（二）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。（三）住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。6疑难、危重病例讨论制度7天未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，15天不能确诊者，应由科主任报请医务处组织院内会诊或讨论。提前1～2天通知有关人员准备，尽早明确诊断，提出治疗方案，认真做好记录，可以全部或摘要归入病历内。一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。2、全科每周进行一次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。二、对危重患者1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。7急危重患者抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。二、抢救工作应由值班医师负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师及护士长应亲自到场指导和协助抢救。遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务处和主管院长。三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务处各一份，一份家属签字后保留病历中。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和临床科室应保证药品、器五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核