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首诊负责制1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，应对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行必要的体格和辅助检查，做出初步诊断和处理，并认真书写病历。对诊断明确的病人应及时抢救治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症及安全治疗的同时，及时请本科上级医师和专科医师会诊。3、严格执行交班制度，对新收病人及重症病人，首诊医师下班前，应与值班医师进行病床边交接，将病人的病情及诊疗注意事项交接清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、重、危症病人，首诊医师应负责采取积极措施及时实施抢救；若需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同检查、护送；经院内会诊因本院诊疗技术条件所限需转院者，首诊医师应做好护送转院的相关工作安排。5、门、急诊首诊医师在处理病人尤其是急、危、重症病人时，有组织相关人员会诊、决定收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。7、首诊科室应建立病人住院档案，严格按照服务工作流程对病人进行诊治，不得推诿病人；对急诊抢救病人应争分夺秒，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治或延迟救治。8、首诊科室诊治过程中若发现病人有其他科室专业疾病存在，应履行医院会诊制度，及时明确病人的诊断，并作出相应的处理，有转科必要的由会诊科室书面提出意见。9、首诊科室通过检查发现病人非本科疾患时，在给予病人对症处理的同时行必要的辅助检查，及时邀请相关专业科室会诊并作出书面意见，并告知病人及家属目前病情及转科要求，必须派医务人员护送病人完成转科工作。10、对未办理入院手续、急诊科留观病人需转上级医院的，由急诊科医生护送转院；首诊科室对新收入院病人，经科内或院内会诊无诊疗处置条件须转上级医院的，由书面提出转院意见的科室派医生护送转院；对涉及多学科、多专业的危重病人由首诊科室报医务科（中、夜、节假日报总值班）协调安排相关专业医生护送转院。11、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定，推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和当事科室的责任。三级医师查房制度医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师、住院医师查房制度。1、住院医师查房制度（1）住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行（上午、下午各一次），上午查房可以在主治医师的带领下同时进行，下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映，应随时查房。（2）应重视病人的主诉，并作相应的检诊，不允许不检查病人就处置。（3）查房发现的病情变化情况，应在病程记录中记载，并向上级医师报告。（4）落实医嘱执行情况和检查报告单，分析检验结果，提出进一步检查和治疗意见。（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药、卧床休息、适宜运动、饮食要求等。（6）做好上级医师查房前的准备，备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录。2、主治医师查房制度每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。（1）听取住院医师报告和护士的反映，倾听病人的陈述。（2）对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交科室病例讨论。（3）检查病历并纠正其中错误的记录。（4）检查医嘱执行情况及治疗效果，决定病人出院、转院等。3、主任（副主任）医师查房制度每周查房至少2次。主任（副主任）医师查房前，主治医师应督促经管医师作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补充。主任（副主任）医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，可在病人面前质询、答疑问题，可当场质询或答疑，对下级医师严格要求。主任（副主任）医师查房内容包括：（1）审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划。（2）解决疑难病例诊疗问题。（3）决定重大手术及特殊检查治疗。（4）进行必要的教学工作。（5）审查和决定会诊，讨论病例。疑难病例讨论制度疑难病例：入院一周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度会诊是发挥有关专业人员的集体智慧，更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。1、在病人诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。（1）住院病人住院时间超过7天，经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。（2）病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。（3）病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。（4）病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。（5）手术时出现需要其他专业的医师配合者。（6）门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。（7）病人或家属提出要求者。（8）因其他特殊情况，病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。2、各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。3、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门（急）诊会诊、手术会诊、院内多科会诊和院外会诊，各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。（1）科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（2）科间会诊：由主管病人治疗组的主治医师提出，主任（副主任）医师同意，填写会诊申请单。如因本科诊疗设备的限制，在病人病情允许的情况下，可带病人到相应专科检查（如需携带病历的，科室派医务人员携病历一同前往）。（3）门（急）诊会诊：由首诊医师提出，医生或护士电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门（急）诊病历及初步诊断意见。（4）手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医师，应邀者得通知后应立即到场（如因事不能到场应说明原因，并提出代替人）。（5）院内多科会诊：是指需要同时邀请3个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求，并将会诊通知书送医务科，医务科确定参加会诊的科室（部门）人员，并通知有关人员在指定的时间参加会诊。会诊申请书放在病人住院病历的最前面备阅。会诊的主持人根据病人的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。（6）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由专科主任提出，填写《会诊邀请函》及《会诊申请单》报医务科审批同意并存档。若病情危急，科主任可直接电话邀请上级医院专家后，立即报医务科，并明确会诊时间、被邀请专家的单位和姓名等信息，再由医务科通知对方医院医务科。会诊由申请科的专科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。4、会诊（院外会诊除外）根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。（1）普通会诊在发出会诊邀请后24小时内完成。（2）紧急会诊须在确定会诊后10分钟内执行，需要紧急会诊时，上述第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师（主管医师、值班医师或首诊医师）应用电话通知被邀请人，之后邀请人应补发会诊申请单给被邀请会诊医师。（3）属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。5、会诊邀请科室必须做好以下各项工作：（1）责任医师要认真、清楚的填写会诊申请单的每项内容，尤其对通知单中的诊断意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。（2）责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容：包括病人姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限，由申请会诊邀请人审阅后亲笔签名。（3）会诊时，病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时，其上级医师必须指定专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时，本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。（4）责任医师要做好会诊前的准备和会诊记录，并实事求是地实施会诊意见提出的诊疗行为。6、会诊被邀请人必须做好的工作：（1）未指名的普通会诊，由本院主治医师以上医师负责。（2）指名的普通会诊，原则上由指定的被邀请人负责，如被邀请人不能执行，应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。（3）紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。（4）普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。紧急会诊被邀请人须在10分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。（5）应邀会诊医师在会诊时应做到如下几点：详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；会诊过程中要严格执行诊疗规范；严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。术前讨论制度为了确保医疗质量和保证医疗安全，病人住院期间在施行手术前《手术分级管理制度》中规定的三级、四级和特殊手术均应进行术前讨论（急诊手术除外），一级、二级手术和其他手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。1、术前应认真进行讨论和周密准备，每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理（必要时做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备）。讨论时由科主任或科主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主治医师补充。2、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计手术中和手术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。3、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。4、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入科室相关记录本中，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论记录”，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。5、术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措