神经源性膀胱评估与护理

神经源性膀胱评估与护理学习内容1.神经源性膀胱护理评估2.神经源性膀胱的治疗原则3.神经源性膀胱的护理4.间歇导尿在临床中的应用5.水柱法膀胱内压力与容量测定一、神经源性膀胱评估定义：调节和控制排尿生理活动的中枢或周围神经系统病变或受损害而引起的膀胱和尿道功能障碍，称为神经源性膀胱。常见病因中枢神经系统疾病外周神经系统疾病感染性疾病评估目的：了解神经源性膀胱分类及特点，指导护理措施。内容：病史采集、临床检查、辅助检查评估内容-病史采集病史采集是排尿障碍评定的主要组成部分。询问发病的经过及排尿障碍的特点。如目前的排尿方式、排尿控制情况、有无尿意、排尿耗时、尿液的性状颜色及有无并发症等。是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史是否有使用过抗胆碱能药物、а-受体阻滞药、三环类抗抑郁药。饮水和排尿习惯。经济状况，家庭成员及患者心理状况。评估内容-临床检查全身体格检查血压、下腹部有无包块、压痛、膀胱充盈情况神经系统检查注意脊髓损伤平面的评定、肛周的感觉、运动情况、各神经反射（球海绵体反射可判断SCI休克期结束否）；皮肤检查应重点检查骶尾部皮肤处有无破损患者排尿方式（留置导尿或造瘘或间歇性导尿或其他）评估内容-临床检查简易膀胱容量和压力的测定：可以判断病人膀胱容量大小和压力变化情况。膀胱残余尿的测定：指排尿后立即导尿或用B超检查测定膀胱内的残余尿量。通过残余尿量的测定，可以了解膀胱排尿功能，或判断下尿路梗阻情况，为膀胱护理提供依据。评估内容-辅助检查实验室检查：血尿常规、肾功能等检查尿流动力学检查：能客观反应逼尿肌、尿道内外扩约肌各自的功能状态及其在储尿和排尿过程中的相互作用。有助于准确诊断和治疗神经源性膀胱膀胱造影（动态观察膀胱排尿情况及有无膀胱-肾脏返流）B超（有无积水、结石、尿道梗阻、残余尿）……神经源性膀胱分类膀胱的神经支配大脑皮质：有意识控制脑干：开关和协调T11---L1.2：交感神经纤维：贮尿S2-4：副交感神经纤维：排尿阴部神经：控制外括约肌神经源性膀胱分类-根据损伤部位上运动神经元性膀胱（高张力）发生于颈胸腰髓的损伤患者；下运动神经源性膀胱（低张力）发生于骶髓和马尾神经的损伤者。神经源性膀胱分类-根据损伤部位上运动神经元性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（∠300ml），因此小便次数增加而每次的小便量减少，表现为尿失禁。下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大（＞350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出，表现为尿潴留。神经源性膀胱分类-临床表现尿失禁：排尿失去意识控制，尿液不自主地由尿道流出尿潴留：膀胱充满尿液但是不能自主排出神经源性膀胱分类-尿流动力学逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射括约肌协调正常括约肌协调正常外括约肌协同失常外括约肌痉挛内括约肌协同失常内括约肌痉挛外括约肌去神经神经源性膀胱分类-尿流动力学逼尿肌反射亢进型（痉挛性膀胱）:膀胱逼尿肌出现不自主收缩，膀胱内压力高，膀胱容量减少＜300ml，膀胱顺应性降低，表现为尿失禁。逼尿肌无反射型（驰缓性膀胱）：膀胱逼尿肌收缩乏力，残余尿量增多，膀胱顺应性增加，表现为尿潴留，残余尿量多。膀胱功能障碍及并发症•逼尿肌亢奋膀胱反复高压返流、感染、肾积水、肾衰、死•亡内括约肌松弛膀胱持续低压膀胱丧失或部分丧失储尿功能逼尿肌无反射膀胱持续低压膀胱容量过大，造成新的风险内括约肌压高膀胱持续高压返流、感染、肾积水、肾衰、死•亡尿失禁尿潴留顺应性、逼尿肌稳定性顺应性：在膀胱充盈期，逼尿肌能够适应不断增加的充盈体积，保持膀胱内压不变，顺应性降低提示膀胱张力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引起逼尿肌无抑制性收缩（自主收缩），出现无抑制性收缩是膀胱不稳定的表现，也是逼尿肌反射亢进的主要标志。正常膀胱无残余尿（＜15%最大膀胱容量，一般小于100ml）膀胱充盈期内压10-15cmH2O顺应性良好，没有无抑制性收缩膀胱最初排尿感觉时的容量为100-200ml膀胱总容量400-500ml排尿及终止排尿受意识控制安全膀胱储尿期膀胱压低于安全压膀胱能保持适当容量膀胱贮尿在无损害性阶段不会发生上尿路损害膀胱安全容量低于安全膀胱压力的膀胱容量就叫“膀胱安全容量”安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱内压力超过40cmH2O时，就有尿液肾返流的可能，肾及尿路就不安全肾返流的危害：尿路感染、肾结石、肾萎缩、肾积水、肾衰竭膀胱内高压力的危害定期检查尿动力学检查膀胱容量压力测定目前主要检测手段超声波检查尿流动力学25水柱法膀胱内压测定根据压力表的原理，将大气压相通的压力表与膀胱相通，膀胱内压力随储量改变通过水柱的波动来显示，它是判断膀胱容量大小和压力变化情况的技术。目的评估膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括约肌的功能；评估膀胱感觉、逼尿肌活动性和顺应性、膀胱容量、内外括约肌功能，以指导膀胱训练及治疗。容量压力测量装置可调节式输液架一个带有刻度（100cm）的标尺一个单腔输液器、袋式输液器各一个三通管导尿管一根37℃生理盐水（500-1000ml）带刻度的集尿器一个28测压装置29测定方法1.患者取仰卧位2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通所有测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.记录7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，记录液体量9.拔出导尿管，分析记录记录指标残余尿量充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力31正常的测定值无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100-200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好：没有无抑制性收缩膀胱总容量400-500ml排尿及中止排尿受意识控制32神经源性膀胱的分型1)逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃2)逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3)逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃4)逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓123435363738水柱法膀胱容量测定的意义经济、方便、适用、易于护理人员操作了解膀胱的感觉、顺应性、安全容量评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态39水柱法膀胱容量测定的注意事项正确判断病人膀胱容量需要2人操作如使用气囊导尿管，不要注水，以免影响测压结果灌注速度对测定结果有影响，常规20-30ML/分匀速滴入测定前中后嘱病人咳嗽，以测试各管道是否通畅，水柱波动是否灵敏询问病人的感觉并记录操作前中后要测血压二、神经源性膀胱的治疗原则针对原发病进行治疗针对膀胱功能障碍类型进行治疗减少尿失禁保护膀胱功能，恢复膀胱的可控制性排尿减少和避免泌尿系感染和结石等并发症治疗原则失禁治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。潴留治疗原则：促进膀胱排空三、神经源性膀胱的护理留置导尿适用于：输液量大的急性期不能主动配合的尿潴留病人上尿路受损或膀胱输尿管返流病人等留置导尿的并发症尿路感染尿道损伤：出血、尿道炎、尿瘘膀胱颈松弛，括约肌糜烂膀胱结石→肾结石膀胱癌留置导尿的护理定时夹放尿管定时更换导尿管减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml,多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒；防止逆行感染，使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；正确合理的运用膀胱冲洗，不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染的措施。多饮水预防尿道并发症：尽可能选用小规格（男性12-14F，女性14-16F）、内径大和水球囊较小（5-10ml）的导尿管，以减轻对尿道表面和膀胱颈的压力，并减少对男性尿道腺体的影响。早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间。耻骨上膀胱造瘘并发症与留置导尿相似尿道并发症少于留置导尿特有的并发症是在插入尿管的手术过程中发生肠穿孔。不建议将耻骨上膀胱造瘘作为神经源性下尿路功能障碍长期处理的常规方式。但耻骨上膀胱造瘘对四肢瘫病人具有一定的意义。耻骨上膀胱造瘘并发症的预防及处理与留置导尿相同，注意预防和治疗泌尿系感染，筛查膀胱癌。间歇性导尿定义：是指不将导尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱，排空后即拔出的技术。间歇导尿可使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。间歇性导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。目的可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈规律排除残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统感染使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能减少排尿障碍对患者活动和心理的影响，提高生活质量，增强病人自尊适应征病情稳定可以接受适当限制入量，自愿接受间歇性导尿的病人。膀胱容量良好膀胱内低压力尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人禁忌症膀胱容量小于200ml膀胱内高压力（频繁出现自主N反射亢进）严重的尿失禁尿路梗阻尿路感染每天摄入大量液体无法控制者间歇性导尿分类与方法清洁他人间歇导尿和清洁自我间歇性导尿严格无菌间歇导尿和相对无菌间歇导尿清洁间歇性导尿操作准备评估患者的饮水和排尿情况，既往排尿问题、膀胱充盈度、会阴部皮肤、心理状况、知识水平、配合程度等。告知患者/家属清洁间歇导尿的原因、目的及操作过程，鼓励主动参与护理。在全面评估排尿情况的基础上制定饮水计划和确定间歇排尿频次和时间表。按要求准备用物：一次性间歇导尿包和一次性间歇导尿管/亲水性涂层导尿管、水、肥皂/洗手液、消毒湿巾/干毛巾、集尿器等。清洁间歇性导尿导尿管成人10-12型号或亲水性涂层的一次性导尿管12-14型号儿童6-8型号润滑剂：人体润滑剂清洁小毛巾或湿纸巾肥皂或洗手液或手消毒液镜子垃圾袋导尿管的选择产品选择：亲水性涂层的一次性导尿管12-14型号导尿管型号选择：根据患者膀胱分类选择合适的导尿管，如尿失禁、无尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较细尿管；内外括约肌紧张（行扩管术时逐渐增加）且有尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较粗尿管。清洁间歇性导尿流程流水洗手：时间＞15s清洗会阴↑女病人清洗方法：由上向下完全清洗大小阴唇尿道口至肛门及会阴，再次清洗尿道口。↑男病人清洗方法：翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，再次清洗尿道口。尿道口、会阴部清洗液凉开水直饮自来水生理盐水湿纸巾插尿管操作中动作轻柔，插尿管或拔尿管遇到困难-括约肌痉挛-停顿患者自我清洁间导操作流程制定间歇性导尿次数每隔4-6h一次，如尿量过多，要严格限制进水量导尿次数根据自行排尿、残余尿量而决定两次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次。两次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次。当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20%以下时，及膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。饮水计划在导尿前教会患者计划饮水并准确记录到饮水排尿日志上。饮水总量限制在1500-2000ml，并于6:00-20:00平均分配饮水量，每次不超过400ml。睡前3小时避免饮水。不要进食茶、酒精、咖啡、西瓜等利尿食物，不要进食酸辣咸等刺激的食物。患者口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干的不良反应，不要大量饮水，只需湿润口腔即可。在限水的同时要注意观察患者有无脱水的情况。间歇性导尿注意事项严格遵守饮水计划认真记录排尿日志选择合适导尿管插管时动作要轻柔，以免损伤尿道粘膜理想情况下，导尿的量控制在400ml以下膀胱功能训练在每次间歇导尿前半个小时，配合各种辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿