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1[请输入公司名称][请输入文档标题][请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。][请输入作者]2目录病案质量管理制度..................................................................................................2患者知情同意告知制度..........................................................................................4会诊制度及流程......................................................................................................5肛肠类手术分类目录..............................................................................................7手术安全核查制度..................................................................................................8手术分级管理制度..................................................................................................9手术医生资质准入制度及审批程序......................................................................14医院手术医生资质准入审批表..............................................................................17手术知情同意制度..................................................................................................18术前讨论制度..........................................................................................................21死亡病例讨论制度..................................................................................................23危重病人抢救制度..................................................................................................24麻醉前知情同意制度..............................................................................................28疑难病例讨论制度..................................................................................................30医嘱制度..................................................................................................................31临床科室查房制度..................................................................................................32临床科室值班、交接班制度..................................................................................333三级医师查房制度..................................................................................................34首诊负责制及临界病例管理的规定......................................................................36抗菌药物分级管理制度..........................................................................................37抗菌药物分级使用原则..........................................................................................38抗菌药物分级管理目录..........................................................................................39医疗技术分级管理制度.........................................................................................48华通肛肠医院手术医师管理档案手术安全核查表医院手术分级授权动态管理审核表4病案质量管理制度为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下制度：一、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求：病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。三、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案按顺序保存。2、根据本院实际情况出院病历5天内上交病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、病案管理人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室，科室应及时修改并及时送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。4、病案管理人员对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。四、关于病历首页填写的相关规定：1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签5按有关规定处罚。2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的，要画“-”来表示；病案首页临床诊断部分、手术操作部分、附页信息部分、其他信息部分要逐项认真填写，病案室负责统计上述数据，数据出现与事实不符的情况，对责任科室追究责任。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。6患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。7会诊制度及流程一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊二、会诊工作流程1、科内会诊：由患者的经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。2、科间会诊：科间会诊由经治医师书写会诊申请单，上级医师签字同意后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务（一般要在2天内完成）。并写会诊记录。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。3.急诊会诊：一般会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。4、院内大会诊：院内普通大会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病例，陪同病员到院外会诊，也可将病例资料寄发有关单位，进行书面会诊。三、会诊文书书写要求：8所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名。书府会诊的日期、时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次