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前言为切实加强管理，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，根据卫生部颁发的《卫生部二级综合医院评审标准、医院工作制度与工作人员职责》《医院评价管理指南》，结合我院实际情况，并参照二级医院管理标准，编写这本《汇编》，望全院职工认真学习并自觉遵照执行。新右旗人民医院医院第一部分工作制度第一节行政职能系统一、请示报告制度二、医师值班交接班制度三、院总值班制度四、消毒隔离制度五、处方制度六、查对制度(一)临床科室(二)手术室制度(三)药房制度(四)血库制度(五)检验科制度(六)放射科制度(七)理疗针灸室制度(八)供应室制度(九)心电、超声检查室制度第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度二、医务科工作制度三、医疗质量管理制度四、医疗经费管理第三节医疗信息工作制度一、医疗统计制度二、病案管理制度三、图书管理制度四、微机工作制度第四节医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度二、医院传染源管理制度三、环境卫生管理制度四、医院感染防范制度五、抗生素使用制度第五节门诊工作制度一、门诊部工作制度二、挂号室工作制度三、住院处工作制度四、观察室工作制度第六节临床工作制度一、检诊制度二、病历书写制度三、医嘱制度四、查房制度五、会诊制度六、病例讨论制度(一)疑难病例讨论(二)术前病例讨论会(三)死亡病例讨论会七、麻醉工作制度八、手术室工作制度第七节护理工作制度一、护理部工作制度二、护理值班制度三、差错事故登记报告处理制度四、护理文件书写制度五、分级护理制度六、责任护理制度七、病房管理制度八、探视陪伴制度九、病人转院转科制度十、病人出入院制度十一、治疗室工作制度十二、换药室工作制度第八节医技科室工作制度一、检验科工作制度二、放射科工作制度三、超声检查工作制度四、心电图检查工作制度第九节药品器材供应管理工作制度一、药剂科工作(一)调剂室工作制度(二)药品供应保管制度二、医疗器械设备管理制度三、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度第二部分工作人员职责第一节行政职能系统一、院长职责二、医务科部部长职责三、院办公室主任职责四、护理部主任职责五、门诊部主任职责六、统计室工作人员职责七、病案管理员职责八、后勤保障部部长职责九、汽车司机职责十、图书管理员职责十一、保卫科科长职责十二、保卫科人员职责第二节医疗系统一、临床主任医师职责二、临床主治医师职责三、总住院医师职责四、麻醉科主任职责五、麻醉科医师职责六、放射科主任医师职责七、放射科主治医师职责八、放射科技师职责九、检验科主任职责十、检验科技师职责十一、药剂科主任职责十二、疫情管理人员职责第三节护理系统一、护理部主任职责二、病房护士长职责三、手术室护士长职责四、治疗室护士长职责五、注射、输液室护士长职责六、病房护士职责七、手术室护士职责八、治疗室护士职责九、注射、输液室护士职责十、主管护师职责十一、十二、供应室护士长职责十三、供应室护士职责第四节财务系统一、财务科职责二、会计员职责三、出纳员的职责四、药品核算会计职责五、门诊挂号、收费员职责六、住院处工作人员职责七、住院处收费员职责第五节后勤系统一、后勤保障部管理员职责二、洗衣房班长职责三、洗衣工职责第三部分各管理委员会工作职责一、院级委员会职责、院务管理委员会职责二、医院感染管理委员会职责三、药事管理委员会职责四、病案管理委员会职责五、计划生育工作领导小组职责六、爱国卫生运动委员会职责七、安全管理委员会职责八、医疗废物管理委员会工作职责第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。5、收治公安部门正在审查的病员。6、收治有自杀倾向的伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。二、医师值班交接班制度1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。三、院总值班制度1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。2、负责检查科室值班人员在岗情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。7、每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。四、消毒隔离制度1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，以防止院内交叉感染。2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好检查、监督工作。3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极有效措施，妥善处理。4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液。6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检查记录。五、处方制度(一)处方权限1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确认后登记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药品处方由主治医师以上并经批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写1、处方原则上用中文，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。(三)处方限量1、急症以3日量为限，一般疾病7日量为限，某些慢性特殊疾病15日为限。2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过1日极量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。(四)处方保管1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中分类保存。2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报分管院领导批准后销毁。六、查对制度(一)临床科室1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时，要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。观察病情变化和处置后反应。3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核对，做到准确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，执行后必须及时补写医嘱。(二)手术室制度l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。(三)药房制度1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。(四)血库制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(五)检验科制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。(六)放射科制度1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。(七)理疗针灸室制度1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室制度l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)心电、超声检查室制度1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。第二节医疗行政管理制度一、行政会议制度(一)院长办公会议：1、由院长主持，医院相关领导参加。2、会议内容：①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。3、议事原则：①贯彻民主集中制原则，充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，在充分听取各方面