搜索
遵守医疗核心制度确保医疗安全概要背景核心制度解读案例分析概要●背景●核心制度解读●案例分析背景（1）背景（1）•第四十五条医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：•（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；•（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；•（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；•（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；•（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；•（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；•（七）其他违反本办法规定的行为。•其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。背景（1）•（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：•首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。背景（2）•卫生行政部门管医生！！•《自贡市医师不良执业行为记分管理办法》背景（2）驾照式扣分管理2019/8/288背景（2）•第二章记分分值•第五条医师有下列情形之一的，一次记1分：•（一）未按规定佩戴标牌上岗工作的；•（二）书写的病历不符合卫生行政部门规范要求的；•（三）发生医疗事故或者医疗损害，医疗机构承担轻微责任或者次要责任的第二及以下责任医师。•第六条医师有下列情形之一的，一次记2分：•（一）违反抗菌药物使用原则或者未合理应用抗菌药物的；•（二）除特殊情况外，施行特殊检查、特殊治疗前未依法取得患者或者其近亲属书面同意的；•（三）施行手术前未向患者或者其近亲属进行术前手术风险和术后并发症告知的；背景（2）•第十六条医师不良执业行为记录累计记分8分以上时，卫生计生执法监督机构应当及时将不良执业记分情况上报卫生计生行政部门并通报其执业的所有医疗机构，由卫生计生行政部门或其所在医疗机构按照下列规定给予相应处理：•（一）医师不良执业行为记录累计记分达到8分不满10分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训1个月，离岗培训期间其注册和备案执业地点取消其处方权；（二）医师不良执业行为记录累计记分达到10分不满12分的，由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训2-3个月，离岗培训期间其注册和备案的执业地点取消其处方权；（三）医师不良执业行为记录累计记分达到12分及以上的，按照医师定期考核不合格处理，并由其第一执业地点的医疗机构对其进行内部离岗培训3-6个月，其中接受继续医学教育或者市医师协会组织的培训不少于1个月。背景（2）背景（3）背景（3）1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告......经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。.............已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。背景（3）国家卫计委2月6日《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》背景（3）概要●背景●核心制度解读●案例分析18个核心制度巧记18项医疗核心制度1、有个病人来了（首诊负责制）2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）4、大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）5、大家商量一下，要抢救啊（急危重病人抢救制度）6、要手术啊，谁做（手术分级管理制度）7、怎么做（术前讨论制度）8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）9、常规备血（临床用血审核制度）10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌药物分级管理制度）11、护士姐姐来打针（查对制度）12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度）13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度）15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！遗憾的是病人还是挂了（死亡病历讨论制度）16、这个时候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）18、看看病历是否保存了（信息安全管理制度）责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院接替首诊医师职责患者就诊诊断明确诊断不明确危急症三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗1、首诊负责制2、三级医师查房制度三级医师：住院医师、主治医师，（副）主任医师对象：对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人查房前准备工作2、三级医师查房制度2、三级医师查房制度反映内涵质量和医疗技术水平。适时抽查运行病历、相关记录、三基三严考，缺陷管理。医患沟通、医护沟通。查房记录：三级医师查房应有分析、讨论、记录，上级医师审休住院医师记录并修改签字。科内会诊书面通知电话通知急诊会诊科间会诊主治医师以上职称全院会诊院外外出会诊外院来院会诊3、会诊制度时间要求急诊会诊会诊申请后≤10min常规会诊会诊申请后≤48h知情选择会诊结束后，经治医师及时告知患者/代理人病情和新的诊疗意见释义全院会诊会诊对象急危重症、疑难复杂，或突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者会诊主持业务副院长或医务科长会诊记录以疑难病例讨论记录格式书写外来会诊“会诊科室”栏记录专家所在医院及科室全称3、会诊制度•根据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求报批相应主管部门。•本院会诊（时效、资质、水平）普通、急诊•本院医师被邀外出会诊（时效）报告、医院同意、回报结果、费用管理•邀请外院医师来院会诊患方同意或医院需求、程序规范主管医师陪同，交流重要4、疑难病例讨论制度•2019/8/28•27疑难病例入院1周未能确诊，或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情者讨论方式科内讨论邀请科外或外院有关专科医师讨论讨论内容病情分析诊断意见进一步检查、治疗方案疗效分析预后评估5、危重患者抢救制度•2019/8/28•28制度规范制定《突发公共卫生事件应急预案》、《各专业常见危重患者抢救技术规范》，建立定期培训、演练考核制度。日常管理急救与生命支持设备、突发事件医疗救治药物：定数量、定地点、定人员管理、设备定期消毒灭菌/定期维修、药品定期检查/替补。抢救主持一般为三级医师医疗组长，特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件为科主任、医务科或院领导组织。（职务职称高）医护配合口头临床医嘱需重述，执行时双人核查，事后即时补记抢救记录边抢救边记录，起止时间具体到分钟。若在抢救结束后≤6h据实补记，应加以说明（宜早）沟通告知病情骤变患者，并填写《病危（重）通知单》一式二份——患者家属、病历归档6、手术分级管理制度分级授权准入制动态管理手术类型审批条件四级手术科主任审批，高年资副高以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三级手术科主任审批，副高以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二级手术科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术主治医师审批，并签发手术通知单。●开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6、手术分级管理制度6、手术分级管理制度特殊类型手术①手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞②手术患者系高级干部、著名专家、学者及民主党派负责人③各种原因导致毁容或致残④潜在司法纠纷⑤非计划再次手术⑥高风险手术⑦外院专家来院手术，遵《医师外出会诊管理规定》（卫生部42号令）办理相关审批手续以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。7、术前讨论制度•2019/8/28•32适用范围三级或四级手术，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术讨论内容拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果及应对措施讨论意见术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，主持人小结讨论时间一般在术前1～2天进行，需麻醉科及相关科室会诊者，应提前2～3天提出申请，并做好充分的术前准备急诊控制性手术可于急诊手术结束后及时在病程记录中补记术前、术中抢救情况——在记录时间后注明“急诊手术抢救记录”8、新技术和新项目准入制度8、新技术和新项目准入制度《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号诊疗技术目录8、新技术和新项目准入制度•2019/8/28•35基本原则科学、安全、规范、有效、经济、符合法律法规和医学伦理基本要求与医院功能任务相适应，具有人员资质、设备设施和质控体系立项填写《开展新业务、新技术申请表》，提供风险预警和医疗技术损害处置预案，科主任审阅并签字后报医务科论证审批医务科（科教科）组织学术、伦理委员会专家论证，报业务副院长批准知情同意必须同患者签署协议书，处方尊重患者的知情权和选择权执行监督医务科负责组织专家进行安全、质量、疗效、经济学阶段性监控，解决关键性技术问题阶段性总结报告后，医务科组织学术讨论：临床全面开展？科室主任应组织并直接参新技术的开展，做好记录9、临床用血审核制度严格执行《医疗机构临床用血管理办法》规定，按照科学用血、合理用血的原则，坚持临床用血审核制度。流程《输血知情同意书》、《临床用血申请单》《临床一次用血、备血量超过2000ml报批表》受血者血样采集与送检《交叉配血报告单/输血记录单》血库领出血液查对《输血记录单》《患者输血不良反应回报单》《血液交接核查登记表》输血科9、临床用血审核制度10、抗菌药物分级管理制度分级考核授权动态管理10、抗菌药物分级管理制度•2019/8/28•39《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》非限制级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用级中级职称，培训合格与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用特殊使用级高级职称，培训合格①明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；②需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；③新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少,不优于现用药物的抗菌药物；④价格昂贵的抗菌药物10、抗菌药物分级管理制度•2019/8/28•401门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方2特殊使用级抗菌药物会诊：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任医师和感染专业临床药师3紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量4对出现抗菌药物超常处方≥3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；5限制处方权后，仍连续出现≥2次超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。6医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：①抗菌药物培训考核不合格的；②未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；③未按照规定使用抗