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新疆医科大学第二附属医院医务部史树银医疗质量持续改进与医疗核心制度管理一、当前医疗质量存在的突出问题•1、医务人员毕业后教育、培训滞后，医务人员整体素质、基本技能和业务技术水平有待提高。•2、医务人员还没有完全适应法治社会中“权责对等”的医患关系，患者的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。医患沟通有待加强。•3、受市场经济的影响，高新技术应用缺乏规范化管理，过度医疗、不必要的静脉输液、不合理用血等问题严峻。医疗技术管理和医疗规范执行有待加强。•4、部分医务人员责任心不够，没有充分考虑到不恰当医疗行为给患者造成的不必要伤害，没有落实医疗核心制度，导致医疗事故或差错时有发生。医德医风有待加强。•5、没有形成一种疾病多种治疗手段综合治疗的模式，不能保证治疗的高效率和高水平，频繁转科给病人带来不便。多学科联合诊疗有待加强。•6、缺乏科学、有效的医疗缺陷报告、监测、评价系统。医疗质量考核体系有待健全，监督检查力度有待加强。•7、医疗核心制度落实不到位，表现在：•（1）、首诊负责落实不好•表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治：对患者所提问题解答简单，不耐心；不能处理的问题不及时请上级医师诊治；不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗。•（2）、查房制度落实不到位•个人方面：经治医生不能做到每日至少2次的查房，节假日让其他医生代查，甚至三天见不到医师；上级医生不按时查房或查房流于形式，只听下级医生的口头报告，既不对病人检诊，也不检查下级医生的病历；•科室方面：普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况，使三级查房起不到真正解决临床实际问题的作用。•（3）、病历内涵质量不高•表现在：①首页填写不规范，空项、漏项较多心；②记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰。如感觉应以过敏、减退、消失描述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以”障碍”描述感觉和运动状况，不准确；③诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；•（3）、病历内涵质量不高•④病程记录不按规定时限完成，记录内容简单，对异常检验检查结果缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理措施记录不及时；⑤小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；⑥知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，以及病危通知无家属签字确认；⑦电子医嘱签名不及时；⑧检查项目不全；对检查结果不正常的病人，缺少必要的进一步检查，或治疗后复查；⑨质量评定不严格，科主任对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案。•（4）、病例讨论制度落实不认真•表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往往协作和配合不够，甚至有的将择期手术按急诊实施，回避术前讨论；疑难病例讨论走过场，只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加或静坐无言；死亡讨论未在规定时限内完成。讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因，更没有经验教训可谈。•（5）、会诊制度落实不规范•表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班（或轮转）的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊时限达不到：普通会诊应在48（24）小时内完成，急诊会诊须在10分钟内到达。•（6）、值班制度落实不严格•表现在值班医生缺位，导致病人病情突变因抢救不及时死亡；安排轮转医生或无医师执业资格证的医师临时代班；科室二线值班人员不在医院，遇有紧急情况时不能按时到达。•（7）、查对制度落实不细致•医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级，但影响很大的问题。譬如，湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故，抢救药物剂量把握不当造成病人损伤，因检查报告病人姓名错误，险致错误手术，以及发错药被病人投诉等。•二、问题的成因•1、人力资源紧缺，有效工作时间不足•2、医师责任心不强，法律观念淡薄•3、医师结构不合理，接诊不及时•4、科室负责人责任意识不强•5、检查考评的手段和方法不多•……1、建立健全医院医疗质量管理体系，充分发挥各委员会和科室质控小组职能主管院长医疗质量与安全管理委员会医院各职能、主管部门病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会手术安全委员会伦理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医学装备委员会学术委员会各科室质量与安全管理小组医院质量与安全管理委员会教学质量管理委员会医疗事故鉴定委员会实验生物安全管理委员会委员会三、措施得力，保障医疗质量可持续改进各委员会认真履行职责每半年召开质量与安全委员会例会，通过例会汇报具体工作情况，提出存在的问题，制定整改措施，督促检查各部门落实情况，通过医疗质量考核推进医院医疗质量与安全持续发展。成立科室质量控制小组，科室主任为第一责任人，任组长。与护士长、临床路径管理员、院感专干、高年资医师组成质控小组。每月召开1次科室质量与安全工作会议，其职责和任务是制定科室质量目标，分析讨论本科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷等问题，制定整改措施。主要内容有：病历质量、临床用血、抗生素使用、手术安全管理、危急值、医疗安全（不良）事件、纠纷、非计划再次手术……2、加强制度建设，规范医疗行为，落实核心制度编印了《医疗核心制度手册》、《等级医院评审应知应会》修订了医院《医疗管理制度汇编》、《药事管理制度汇编》、《医院感染管理制度汇编》涵盖医疗制度200余项制定了《新医大二附院基本药物目录》、《重症医学科医疗制度手册》、《手术安全管理委员会手册》等根据等级医院评审要求和医院实际需要，新增医疗制度近百项（住院患者诊疗计划评价与核准制度、住院超过30天患者管理与评价制度、患者参与医疗安全管理制度等）。强化临床“危急值”管理，涵盖检验、输血、影像、病理、心电、内镜等项目，规范报告流程，实现了信息系统预警。根据实际工作，对危急值项目进行阶段性分析，适时更新危急值项目，个别科室（血液科）的危急值上下限进行调整。适合各科室的危急值项目。如神经外科的剧烈头痛，麻醉科的酗酒患者等。实行手术/麻醉医师资格分级授权管理，开展医师资格定期评价与再授权，将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。以两年一度医师定期考核为载体，进行资格再授权工作，从医德医风、实际工作能力（经手术安全管理委员会审核评价）、技术职称三方面进行再授权。严格落实手术安全核查与风险评估制度。实施手术医生、麻醉医师、手术护士三方核查，确保医疗安全。手术安全核查执行率不达标人员因素人员配备不足培训力度不足核查意识不强核查流程简化制度流程监督监督力度不足管理上不重视手术安全核查执行率不达标原因分析明确责任，实时监管。术前划线制度落实把关科室为手术室，术前不执行划线，手术患者不允许接入手术室；手术安全核查制度落实把关科室为麻醉科，术前不进行认真的三方核查不予麻醉。积极推行医疗安全（不良）事件主动报告制度，医务部归口管理。对不良事件进行分析，研究如何规避不良事件发生，发掘医疗安全不良事件的根源，持续改进。3、加大培训考核，提高知晓率，落实执行力结合实际需求，真对岗前培训、三基三严培训、住院医师规范化培训制定详细培训计划。组织专题培训，对医疗核心制度、应急预案与流程、法律法规、患者安全等内容进行培训。做到有计划、有培训、有考核、有分析，提高医务人员知晓率，落实患者安全目标。目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全核心制度培训：加强首诊负责制、三级查房制、疑难病历讨论制、病历书写规范等核心制度的培训，严禁推诿病人、查房流于形式、病例讨论走过场等现象。《医疗机构临床用血管理办法》2012.8.1起实施《抗菌药物临床应用管理办法》2012.8.1起实施病历书写培训：将病历规范化书写作为三基三严培训的重点工作，住院病历实施三级质控，通过医院内网和每月的医疗信息简报公示质控病历具体情况，奖优罚劣，提升病历质量。科室质控小组质管科兼职质控员临床质控专家死亡病历超长住院病历开展的常规病历质量控制4、积极开展多学科联合诊疗，开展病例大讨论活动对疑难病例、肿瘤患者，实行多学科联合诊疗，相关学科的专家一起，集思广益，分析讨论疑难病症的现状及治疗方案，为病人量身制定最优方案，保障患者安全。通过开展病例大讨论活动旨在解决临床疑难复杂问题，总结临床经验和教训，培养年轻医师临床思维能力，达到持续质量改进，提高病人满意度。5、组织各类竞赛，规范医疗行为，提高技术水平。通过开展临床、医技三基技能大比武活动，医务人员的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，医学专业知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求，促进了医务人员沟通与交流，激发青年医师学习热情，营造积极向上的学术氛围，促进了医疗质量持续改进。现状合格率电子化2015年实现60个病种进入临床路径。入径率达50%，完成率达70%，卫生部要求。实行临床路径电子化管理，使路径管理更趋于科学化、规范化。6、积极开展临床路径与单病种质量管理心力衰竭、心肌梗塞、脑梗塞、膝、髋关节置换术、肺炎（成人、儿童）、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染8个单病种7、抗菌药物专项治理活动分批次组织培训。院长与各临床科室负责人分别签订了《抗菌药物合理使用责任书》，制定各科室抗菌药物使用比例，积极开展处方点评，由医务部、质管科、药剂科、院感办四方联合进行抗菌药物处方和医嘱点评，根据点评结果，及时采取措施进行干预。2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。（二）严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别（非限制、限制、特殊）的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。（三）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；（三）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。