医院血透室规章制度

1血液净化中心规章制度2目录●血透室工作制度…………………………………………………………3●医疗制度…………………………………………………………………4●护理制度…………………………………………………………………5●透析液和透析用水质量检测制度………………………………………6●血透患者登记及病历管理制度…………………………………………7●水处理间规章制度………………………………………………………8●血透室库房管理制度……………………………………………………9●血透室析室患者接诊制度………………………………………………10●血透室医务人员培训制度………………………………………………11●血透室急救设备管理制度………………………………………………12●血透室设备维护制度……………………………………………………13●血透室医疗垃圾管理制度………………………………………………14●血透室医疗废弃物处理规范、流程……………………………………15●血透室护理质量检查标准………………………………………………16●血透室准入制度和技能标准……………………………………………17●医务人员职业安全管理制度……………………………………………18●一次性物品管理制度……………………………………………………19●血液透析室工作人员手卫生制度………………………………………20●血透室消毒隔离制度……………………………………………………21●血透室医院感染管理制度………………………………………………22●血透室医院感染监测及报告制度………………………………………24●血透室健康宣教制度……………………………………………………25●护理风险管理制度………………………………………………………26●护理缺陷管理制度与自我监控…………………………………………293第一章：血透室工作制度1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。6、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。7、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。8、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。9、当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前，仪器必须经过过氧乙酸的消毒，更换床单。10、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。11、连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。4第二章：医疗制度1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。5第二章：护理制度1、在护士长领导下做好各项工作。2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7、做好消毒隔离及物品的管理。8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。6第三章：透析液和透析用水质量检测制度一、做好水处理设备的维护与保养。二、做好透析用水水质和透析液的监控：1、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2、透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3、每月进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素2EU/ml。4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。7第四章：血透患者登记及病历管理制度6、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。7、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。8、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。9、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。10、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。11、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。8第五章：水处理间规章制度1、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。2、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。3、节约用水，每天透析机消毒结束后及时关闭水源。4、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。5、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。6、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过氧乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。7、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。8、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。9第六章：血透室库房管理制度1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、库房内不得存放私人物品。5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。10第七章：血透室析室患者接诊制度1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、建立规范合理的透析接诊流程。3、实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。4、初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。5、对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。6、常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。7、详细询问病史、查体，根据病情作出详细的透析计划。8、建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、、化验记录、用药记录等。9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。10、建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。11、按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。11第八章：血透室医务人员培训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：一、血液透析从业医生、护士和技师需接受3～6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。三、每3～4年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。12第九章：血透室急救设备管理制度1、抢救车及抢救仪器定位放置。2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。8、抢救车专人负责管理。13第十章：血透室设备维护制度血透机的维护保养1、为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒，。4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。水处理设备的维护保养1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。3、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒（3.5%过气乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。4、水滤过芯更换根