十三个核心制度的学习

医疗核心制度解读医务部赖登祥[e-mail]大师风范南京“徐宝宝”南京市儿童医院“徐宝宝”事件南京一名5个月婴儿死亡事件引起社会广泛关注：婴儿徐宝宝因高烧、眼眶部肿胀等症状于2009年11月3日中午入南京市儿童医院住院治疗，次日清晨5点多不治身亡。据婴儿父亲的书面陈述：11月3日上午，他带孩子挂急诊在南京市儿童医院眼科门诊诊治，眼科医生诊断为蜂窝组织炎。下午6点多，婴儿眼部肿胀发展到脸部也肿胀，家属找到值班医生，该医生称自己“是值班医生不是管床医生，婴儿情况不清楚，要等次日管床医生来了再说”。经亲属交涉，该值班医生只是到病房查看了一下病儿，没有采取措施。婴儿住院病情恶化时，家属几次向值班医生反映病情，由于医生打游戏、睡觉等原因，遭到拒绝。4日凌晨1点多，在病儿哭得更厉害、眼部肿胀加剧的情况下，再次找到值班医生请其查看病情时，遭到该医生拒绝。清晨5点多，婴儿变得呼吸微弱，婴儿亲属三人呼叫着去敲医生的门，一位医生听说病儿挂的是眼科，就又掉头关门睡觉了。最后在家属的请求之下，该医生打了几个电话请来医生抢救时，婴儿已经没有呼吸了。调查情况11月11日，成立由卫生行政部门、医患纠纷调解部门、综合性医院专家等组成的调查组，并邀请了中央、省市新闻单位及网民代表参与监督调查过程。调查组连夜分别向医患双方当事人共33人次调查核实事实经过，并调阅了相关录像资料，检查了值班医生使用的计算机等，形成了最终调查结果。调查结果1、管床医师没有对血象异常表现及时请会诊，没有重点向夜班医生交班。2、在患儿家长多次反映病情变化时，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化，未采取应有的措施，包括向家属交待病情的严重程度，及时请相关科室会诊，采取进一步的治疗措施等。3、中班护士输液不及时；白班、夜班护士巡视不够，未按照一级护理要求巡查。4、值班医生毛晓珺值班期间曾在QQ游戏上下过两盘围棋，违反了相关工作制度。5、患儿家属多次到护士站和医生值班室请求医生观察病情，但值班医生仅在11月3日19：12、4日1：29，2：09观察过患儿病情，存在着失职行为。6、在患儿抢救初期，患儿母亲在耳鼻喉科医生值班室门口向耳鼻喉科值班医生下跪请求帮助。未得到重视。处理情况（一）院长行政记大过、党内严重警告处分。党委书记给予党内严重警告处分。（二）给予值班医生毛晓珺吊销医师执业证书、行政开除处分。（三）给予管床医生冯晓津、陈娟行政记大过处分。（四）给予眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜行政记过处分。（五）眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪行政记过处分。（六）给予耳鼻喉科值班医生李旭行政警告处分。一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。禁止任何形式的推诿、拖延、踢皮球！二、三级医师查房制度三级医师治疗体系主任医师(或副主任医师)主治医师和住院医师注意事项做好充分的准备工作注重礼仪严谨保护性医疗措施：对患者，对同行及时规范书写三、分级护理制度特别护理一级护理二级护理三级护理特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。根据病情及时变更护理级别！四、疑难危重病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。二、由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。讨论形式科内讨论片区讨论全院讨论五、会诊制度医疗会诊形式急诊会诊平会诊科内会诊科间会诊全院会诊院外会诊六．术前病例讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。七、死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政(务)科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。八、危重患者抢救工作制度“超女”之死11月15日上午，王贝母女走进了武汉某整形医院，接受面部磨骨手术，结果简单的手术却出现了意外事故，血液通过喉部进入气管，转院抢救无效死亡。60多岁的老妇上楼梯时晕厥，送到云大医院急诊。在急诊科下发病危通知书，让病人转到心内科进行治疗，但急诊科多次电话催促心内科，心内科因为没有及时接诊，耽误了病人医疗的最佳时机，最后导致病人死亡。注意事项随时在岗设备齐全，性能良好，待用状态争分夺秒，体现“急”组织有序，服从指挥，忌混乱准确执行口头医嘱及时沟通，下病危及时完善记录九、查对制度手术纱布遗留腹腔患者剖腹产后4个月，一直腹痛，在某省肿瘤医院二次手术，腹中取出了一个大包块，包块中有一块医用纱布。江西省乐平市第二人民医院对一脑瘫患儿实施左腿矫形术，因未严格执行手术部位标识及手术安全核查制度，错将患者“左腿”开成“右腿”，导致严重医疗事故，引发医疗纠纷，5月7日被中央电视台新闻30分通报。临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度)确保输血安全。手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。违反查对制度，犯低级错误，连辩解的余地都没有！只有赔礼，赔钱。十、病历书写与管理制度2007年初，产妇朱某在某县人民医院生产，产后大出血，在实施子宫切除手术中，不幸死亡。死者亲属认为，产妇大出血后医院没及时采取有效措施，延误治疗，致使产妇死亡，家属将该医院告上法庭。原告表示，产妇死后，他们得到了一份医院提供的死者病历，但随后他们却在手术室垃圾桶内发现了另一份被撕毁的病历，两份病历在输血量、尿量等多处记载不一致。在原告向法庭提供了这两份病历后，被告医院也提供了一份病历。经审理，法庭认为三份病历存在许多不同，都不能采信。贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010年版)》《医疗机构病历管理规定》的各项要求注意事项书写及时、规范。基本信息准确、一致。不得伪造、涂改、隐匿、销毁、抢夺。保持完整。规范复印。规范借阅。十一、医师值班交接班制度注意要点1、各科室在行政工作时间之外以及假日期间，必须设有值班医师。应当根据科室的设置情况，安排医师单独或联合值班。2、值班医师在规定的接班时间之前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各种临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历、给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、每日晨，值班医生将值班期间病员的情况向经治医师或上级医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。