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序号剂型规格（公章）年月日附件2：2015年医疗机构抗菌药物供应目录备案表医疗机构名称（盖章）：级别：类别：品种注：此表一式两份，核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和医疗机构各持一份。核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门同级抗菌药物临床应用专项整治活动专家组审核意见核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案意见签名：年月日
