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小计男女小计男女小计男女-1234567891011121314151617181920健康残疾患病寄宿生非寄宿生祖父母、外祖父母亲戚朋友无人监护父或母无监护能力较好一般差打工政府救助亲朋救济其他21222324252627282930313233353637未登记户口不满16周岁农村户籍未成年人中职辍学不在学已登记户口家庭经济来源种养殖业初中高中单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：注：1.此次排查指标填报数据均为0-16岁农村留守儿童人数，不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列；2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常生活的不满16周岁农村籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神病障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：受委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡登情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁为在学的农村留守儿童。34380-5周岁6（含）-13岁14（含）-16岁健康状况义务教育在校学生寄宿情况实际监护情况监护情况评估总人数未入园幼儿园附件3农村留守儿童基本情况排查汇总表填报单位：（盖章）填报时间：单位：人其中就学情况户籍情况地区小学