3-学生和教职员工健康状况信息登记表

学生健康状况信息登记表姓名：性别：出生年月：学校：年级：班级：国籍：身份证号/护照号：在同居住（暂住）地址：户籍所在地址：本人联系电话：监护人/紧急联系人电话：寒假期间是否离同：是否（若选“否”则转至体温项）目的地详细地址：返程日期：年月日交通方式：飞机（班次：）火车（车次：）汽车（发车时间：）自驾其他返程是否经过湖北：是，具体地点为：否同行人姓名及联系方式：实测体温：℃近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人在抵同前14天：居住/途经湖北（尤其武汉）（日期：）近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型寇状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）居住/途经外地（除湖北）（日期：）其他特别情况（日期：）无上述情况本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。监护人（签字）：日期：年月日教职员工健康状况信息登记表姓名：性别：出生年月：学校：部门：职称/职务：国籍：身份证号/护照号：在同居住（暂住）地址：户籍所在地址：本人联系电话：紧急联系人电话：寒假期间是否离同：是否（若选“否”则转至体温项）目的地详细地址：返程日期：年月日交通方式：飞机（班次：）火车（车次：）汽车（发车时间：）自驾其他返程是否经过湖北：是，具体地点为：否同行人姓名及联系方式：实测体温：℃近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人在抵同前14天：居住/途经湖北（尤其武汉）（日期：）近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）近距离接触过新型寇状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）居住/途经外地（除湖北）（日期：）其他特别情况（日期：）无上述情况本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。本人（签字）：日期：年月日