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护理查房结肠癌（carcinomaofcolon）一、病例介绍二、术前治疗及护理三、术后治疗及护理四、疾病简介五、护理问题及措施一、病例介绍床号：22姓名：姚守勇性别：男入院时间：2009-8-7主诉：间断性右下腹痛5年，加重一周现病史：患者于5年前明显诱因下开始出现右下腹疼痛，表现为隐痛，发作时间残端不定，与进食或睡眠无明显关系，患者自诉长期将其作为肠炎处理，服用诺氟沙星后疼痛可缓解，不伴大便颜色、习惯及形状改变，不伴腰痛腹泻、咳嗽咳痰、头晕恶心、乏力心悸等伴随症状，上周起患者疼痛加剧，至我院门诊就诊辅助检查：肿瘤标记物：CEA56.64ng/ml，CA19-996.3U/ml腹部CT示：横结肠肝曲MT周围侵犯，伴肝内多发转移肠镜示：结肠距肛60cm可见3×4cm的肿块，占肠腔整周，表面糜烂坏死入院诊断：结肠MT二、术前治疗及护理III级护理饮食：术前三天开始给予半流质饮食术前两天给予流质饮食术前12小时禁食，4小时禁水肠道准备：a）口服庆大霉素、甲硝唑tidb）口服和爽2袋，每袋配成1000ml，1小时内喝完，喝完注意是否有腹胀等主诉备血2U术日晨备皮三、术后治疗及护理I级护理饮食：术后禁食，给予肠外营养支持8月16日8：00流质，8月17日8：00半流质用药：拜复乐0.4qd诺维；V-佳林；唯甲林；甲硫氨酸患者于8月12日上午8：22进手术室在全麻下行右半结肠癌根治术，于12：50返回病房鼻导管吸氧：每日两次用酒精棉球擦拭鼻导管，8月13日停止吸氧保持硬膜外导管接止痛泵通畅，无外渗，8月14日拔除止痛泵导尿管：每日清洁导尿管；观察并记录尿液的色、质、量，尿量900~2400ml；保持导尿管通畅，避免扭曲、受压；于8月14日拔导尿管，拔管前先试行夹管，每4~6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍颈静脉导管：每日晨更换敷贴、肝素帽，保持颈静脉固定好，药液无外渗，观察周围皮肤是否好8月16日14：00患者体温39.2℃，予冰袋物理降温，15：00复测39.2℃，遵医嘱给予消炎痛33.3mg肛塞，8月17日2：00体温降至正常。8月17日14：00患者体温39.7℃，予冰袋物理降温、消炎痛33.3mg肛塞及酒精擦浴，静脉滴注NS100ml+凯复定2.0，于8月20日10：00体温降至正常17日复查血常规：红细胞：4.43×10^12/L;血红蛋白：111g/L↓;红细胞压积：34.3%↓；血小板：346×10^9/L;白细胞：12.20×10^9/L↑；中性粒细胞百分比：83.7%↑20日复查血常规：红细胞：4.13×10^12/L;血红蛋白：101g/L↓;血小板：208×10^9/L;白细胞：2.90×10^9/L↓；中性粒细胞百分比：69.9%四、疾病简介１.病因饮食习惯：大肠癌的发生与高脂肪，高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性。腌制食品可增加肠道中致癌物质。维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可增加大肠癌的发病率遗传因素：20%～30%的大肠癌病人存在家族史癌前病变：多数大肠癌来自腺瘤病变，某些慢性炎症改变已被列为癌前病变２.分型大体分型：肿块型溃疡型（最常见）浸润型组织学分型：腺癌（为最常见的组织学分型）黏液性癌未分化癌其他：腺鳞癌，鳞状细胞癌３.扩散和转移方式直接浸润淋巴转移（最常见）血行转移种植播散４.病理Duckes分期A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移５.临床表现早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包快、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显左伴结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。肿瘤破溃时，可有便血或黏液５.临床表现排便习惯和粪便形状改变：首先出现。大便次数、粪便不成形或稀便。出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象腹痛腹部肿块肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热６.辅助检查大便隐血实验：高危人群的初筛和普查方法血液检查：癌胚抗原测定，有助于判断病人疗效及预后X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌重要检查内镜检查７.处理原则手术治疗右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。切除范围包括10~15cm的末端回肠，盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结，回肠与横结肠切缘行端端或端侧吻合。若癌肿位于结肠肝曲癌，还须切除横结肠及胃网膜右动脉组淋巴结横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除范围为横结肠及其系膜、血管和淋巴结，升结肠与降结肠切缘行端端吻合左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管、淋巴结，端端吻合横结肠与乙状结肠或直肠乙状结肠切除术：癌肿位于乙状结肠上段，切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠下段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合非手术治疗放疗化疗中医治疗局部介入等治疗：对于不能手术切除且发生肠管缩窄的病人，可局部放置金属支架扩张肠腔其他：基因治疗，导向治疗，免疫治疗等五、护理问题及措施术前焦虑：与对癌症治疗缺乏信心护士应热情，耐心详细的作好入院及术前宣教，及时准确的解答病人及家属提出的疑问，让病人体会到关心与支持通过各种途径向病人及家属介绍疾病的相关知识及治疗护理进展，使病人树立战胜病魔的信心通过成功者的现身说法增加患者的信心知识缺乏：缺乏有关术前准备知识及术后护理知识护士耐心准确的作好术前宣教：术前训练病人深呼吸及有效咳嗽术前三天开始做肠道准备术前一天告知病人作好个人清洁及其他术前准备术前一天备血,术日晨作好备皮等工作，观察病人有无不适宜手术的情况等术前12小时禁食，4小时禁水术后营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤等有关（入院8月7日体重65.5kg，8月18日体重62kg;8月13日白蛋白34g/L↓）遵医嘱给予肠外营养支持治疗现已半流质饮食，鼓励病人吃高能量、高蛋白、高维生素的食物监测患者的体重变化及生化指标变化体温过高：有感染的可能（白细胞：2.20×10^9/L↑）予冰袋、或温水、酒精拭浴等物理降温或遵医嘱给予药物降温血培养(需氧+厌氧)教病人有效咳痰加强病情观察：监测生命体征，是否出现伴随症状补充营养和水分做好口腔和皮肤的护理疼痛：与手术切口有关评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间和频率指导患者咳嗽，翻身等活动时有效地保护切口必要时遵医嘱给予适量的止痛剂，并评估其效果并告之病人其副作用教患者转移注意力协助患者取半卧位潜在护理问题有感染的危险：与各种手术置管及清理呼吸道无效有关保持空气流通，温度，湿度适宜，环境以及床单位整洁取半卧位，并帮助病人有效咳嗽防止肺部感染，必要时给予雾化吸入帮助咳痰注意保持置管的通畅，定期消毒，无菌更换及护理，防止由导管带来的逆行感染保持切口敷料及周围皮肤的清洁干燥，每天打开腹带清洁伤口周围皮肤，更换敷料时严格无菌操作潜在并发症：肠粘连鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；病情许可的情况下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时注意保护伤口，避免牵拉健康教育适量运动生活规律保持心情舒畅饮食：进少渣易消化的食物，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品