大量出血患者的输血方案

常州市武进人民医院输血科徐文艳4大量输血并发症处理1大量输血概念2大量输血病理改变3大量输血指导方案（推荐稿）大量出血概念（成人）24小时内全血容量丢失3小时内丢失血容量50%以1.5ml/kg·min的速度失血≥20min123大量输血概念（国内）一次连续输血超过患者血容量的1.5倍，或者1小时内输血1/2自身血容量成人24小时输注红细胞≥18U，或输注红细胞≥0.3U/kg（体重）一个产妇输血≥10U123大量输血概念（国外）24h内输血量超过患者自身血容量美、英、奥1h内可预见输注红细胞4U美、奥12早产儿90~100ml/Kg3个月婴儿70ml/Kg3个月婴儿80~90ml/Kg肥胖儿童65ml/Kg４-５岁＞３Ｕ(ＲＢＣ)６-１２岁＞５Ｕ(ＲＢＣ)２-３岁＞２Ｕ(ＲＢＣ)０-１岁＞１Ｕ(ＲＢＣ)无具体的实施方案，凭医生个人经验进行没有统一确认的输血过程检测指标指导成分输血治疗中只注重输血而忽视了大量输血导致的并发症4大量输血并发症处理1大量输血概念2大量输血病理改变3大量输血指导方案（推荐稿）TextTextText红细胞Hb变形Hb氧亲和力增加红细胞变形性降低红细胞破裂血浆Ⅴ、Ⅷ因子失活钾离子浓度升高血氨浓度升高磷酸盐浓度升高微聚体形成白细胞破裂血小板消耗TextText心肺功能正常但快速大量输血、输液血浆胶体渗透压降低或肺血管渗透性增加心肺功能不全循环超负荷凝血功能紊乱DIC血管内沉积大量微血栓及纤维蛋白消耗PLT、纤维蛋白原及其他各种凝血因子血小板数量及质量下降过量使用血浆增量剂库存血中含有大量促凝物质局部缺氧激活纤溶系统继发性纤溶损伤组织也释放组织促凝物质低体温酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒库存血葡萄糖分解，红细胞代谢产生乳酸、丙酮酸。2,3-DPG下降，氧释放能力下降，组织灌注，供氧不足。枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，大量输血可致代谢性碱中毒。快速、大量输入库存血体温降低3℃Descriptionofthecontents枸橼酸盐中毒、低血钙枸橼酸盐+钙（抗凝剂）（血液）鳌合物低钾血症库存红细胞吸钾排钠碱中毒高钾血症血液库存2周血钾高出4倍高血氨症血液库存21d血氨增加528.7μmol/L炎症加重呼吸窘迫呼吸衰竭肺微血管栓塞阻塞毛细血管补体、巨噬细胞血管活性物质释放细胞毒性代谢产物肺小血管和细支气管收缩4大量输血并发症处理1大量输血概念2大量输血病理改变3大量输血指导方案（推荐稿）方案内容前言大量输血术前准备与评估实验室检查血液成分治疗MPT方案1.本方案推荐应用范围外科围手术期大量输血、外科创伤大量输血、心脏外科大量输血、产科大量输血。本方案排除内科疾病导致的出血，包括血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病的出血治疗。前言一、前言①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；②阻止出血（通过治疗外伤或产科原发病）；③科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率。2、大量输血治疗目标一、前言二.大量输血的准备与评估1.医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备：①医院应建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案；②临床手术科室或急诊科医师通知输血科工作人员准备足够的血液成分；③临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测。④输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备。二.大量输血的准备与评估2.患者术前输血准备与评估：①重大手术、估计术中会大量失血的手术；②临床医生详细复习患者的医疗记录；③输血科术前准备充足的血液成分；④输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备。三、实验室检查1、血液标本：身份识别、统一标识。2、检测项目：①输血科：ABO血型鉴定、Rh（D）定型、抗体筛查、交叉配血，TEG。②检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气，必要时检测FDP、D–dimer。三、实验室检查③血栓弹力图（TEG）：能全面准确反映凝血因子、Plt和Fib等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗。TEG近来已被有关的国际方案优先推荐。④临床医生术中出血评估：随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等。临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要。3、实验检测频率①成人连续输注红细胞悬液≥15～18U，或输注红细胞悬液≥0.3U/kg体重时，应立即检测Plt②当输血量≥1～1.5倍的患者血容量时，应每隔1～2h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；三.实验室检查3、实验检测频率③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、血凝指标，特别注意Plt、Fib水平的变化;④体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标;⑤TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和Plt。三.实验室检查四.治疗：1、血容量恢复①维持组织灌注与氧供：是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。②急性失血初期输液：选用晶体液与胶体液同时输注，一般两者比例为2(或3):1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。③控制出血：在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80~100mmHg或（MAP）65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。④保持体温：低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入。1、血容量恢复2、血液成分治疗创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP：platelets为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rFⅦ）和辅助药物。输血器的使用，至少应在红细胞输注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。2、血液成分治疗悬浮红细胞（pRBC）1.作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。2.输注时机：患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁。血红蛋白(Hb)＞100g/L时不考虑输注，Hb＜70g/L时应考虑输注，Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。我们的实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。悬浮红细胞（pRBC）3.输注量：大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。4.实验室检测：血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，Hb与Hct应每1～2h检测1次，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。悬浮红细胞（pRBC）新鲜冰冻血浆（FFP）1.作用：补充凝血因子和扩充血容量适用凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。新鲜冰冻血浆（FFP）2.应用时机：大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5U时，应尽早应用FFP。（且RBCs:FFP比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:1~2:1）。3.血浆的用量：美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1∶1(或2)。新鲜冰冻血浆（FFP）4.实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要,根据情况1～2h检测1次；大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L大约失血150%，接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。国内大量输血现状调研：传统凝血试验指标PT/INR和APTT变化不明显。新鲜冰冻血浆（FFP）5.TEG：血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。新鲜冰冻血浆（FFP）血小板悬液（PCs）1.作用：止血。2.应用时机：①预防性血小板输注：急性出血患者须Plt≥50×109/L。Plt＜50×109/L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)。血小板悬液（PCs）2.应用时机：②治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将Plt=75×109/L视作安全阈值，当Plt＜75×109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，Plt＜50×109/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞18U应输注血小板悬液以维持Plt≥75×109/L(未获得实验室数据情况下)3.用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP:Plt的比例为1:1:1（红细胞悬液为200ml全血制备，1u血浆为100ml，1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)。血小板悬液（PCs）4.实验室检测：血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值（每1～2h应检测1次Plt），同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。血小板悬液（PCs）冷沉淀(Cryoprecipitate)重组活化VII因子（rFVIIa）1.主要作用：纠正纤维蛋白原和Ⅷ因子缺乏、治疗严重出血。2.应用时机：①DIC且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC患者；②先天Fib缺乏出血者；③血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者。3.用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，可根据患者的实验室指标补充。3.辅助药物抗纤维蛋白溶解药1、氨甲环酸2、抑肽酶以上均已应用到大量输血时抗纤溶过程大量输血治疗原则输液疗法严密监测红细胞输注其他成分输注恢复血容量恢复组织供氧纠正凝血障碍维持内环境稳定30%30%50%80%晶体液胶体液红细胞FFP晶体液胶体液红细胞白蛋白FFP晶体液胶体液红细胞血小板白蛋白FFP晶体液胶体液红细胞大量输血治疗方案监测Hb、CPV多通道输血加压输血(50～100)ml/min严密监测循环状况1234血液加温PLTTEGAPTTPTFib严密监测MT患者凝血功能五.MTP方案启动时机输入悬红细胞5U出血没控制估计总需求10U同时明